二、对循环系统的影响
正常情况下,心输出量与静脉回流量有关。静脉回流量又与周围静脉与中心静脉的压力差有关。自主呼吸时,吸气期间胸内负压增大,中心静脉压下降,使周围静脉与中心静脉之间的压力差增大,促使静脉回流及心脏充盈。机械通气时,胸膜腔及肺内成为正压,导致静脉回心血量减少,心输出量下降,血压降低。如加用PEEP,则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为①右心室前负荷降低:PEEP使胸内压增加,静脉回流的阻力也增加,回心血量下降,右心室前负荷降低;②右心室后负荷增加:PEEP使肺容量增加,膨胀的肺组织压迫毛细血管前动脉,导致肺血管阻力增加,使右心室后负荷随之增加;③左心室前负荷降低:PEEP治疗后,有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大,而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低,因左室顺应性下降,左心室前负荷降低,使心输出量减少。
机械通气的方式也影响静脉回流及心输出量的降低程度。控制通气+PEEP,即连续正压通气(continuous positive pressure ventilation,CPPV)对心输出量影响较大。因CPPV在整个通气周期内气道中压力始终为正压。而间歇强制通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)+PEEP时,患者可间断自主呼吸,平均气道压力较低,故对心输出量的影响小于CPPV。如以连续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)的形式接受PEEP治疗,其平均气道压力最低,所以对心输出量的影响比IMV+PEEP还要小些。
由于机械通气对循环系统的作用,故在调整呼气与吸气的比值时,应在保证肺泡通气及氧合的前提下,尽可能缩短吸气时间,减轻其对静脉回流和心输出量的副作用,一般吸气与呼气的比值为1:1.5~1:2。
机械通气对循环的影响,如患者心功能良好,血容量正常,则能通过交感神经反射和血管加压受体使周围静脉收缩,恢复周围静脉与中心静脉的压力差,恢复足够的静脉回流。医学全在线网站www.med126.com
三、对中枢神经系统的影响
机械通气时,如通气过度,PaCO2低于2.67kPa(20mmHg),脑血流量可减少到正常血流量的40%。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时,脑脊液压力也降低,故可降低颅内压。因而临床上可应用机械通气,减少头部创伤后的脑水肿及降低颅内压。另一方面,如果机械通气时应用PEEP,尤其是高水平PEEP时(>1.96kPa),胸内压的增加,中心静脉压也增加,可影响大脑静脉回流,血液郁积在头部,使颅内压升高。为减少这种影响,患者的床头应抬高30度。此外当PEEP突然降低时,颅内压也会增加,故如要停用PEEP,则应以0.196~0.490kPa的量逐渐降低。
四、对肾功能的影响
机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少,尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。另外也与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关。机械通气可影响肾交感神经活动,血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平是升高的,这些均能减少尿液生成和排出。