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产褥感染
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

  产褥感染,又称产褥热或产后感染。是对孕产妇最大的威胁之一,是产妇死亡的三个主要疾病之一(另两个是妊娠高血压综合征和产后出血),也是常见的妇产科急症。

  产褥热是指产后48h至产后10天,在任何24~48h内体温两次达到或超过38℃。并强调是按标准要求测试口表的结果。实际上,产妇不可能住院10余日,任何情况下的产后发烧都是她们急诊求医的缘由。

  一、增加产褥感染的“危险”因素

  下列情况将增加产褥感染的发生机会,多因素的存在更增加危险性。

  (一)妊娠期 ①经济条件及卫生状况差;②孕妇健康状况不佳、营养不良;③贫血;④肥胖;⑤缺乏产前保健;⑥妊娠晚期性交。

  (二)分娩期 ①多次阴道检查:超过3次;②胎膜早破;③产程延长;④羊膜炎;⑤过长的内监护。

  (三)分娩方式与产后 ①剖宫产;②阴道手术助产;③会阴侧切、会阴撕裂及其他产道损伤;④胎盘、胎膜残留;⑤产后出血;⑥异物:宫腔内、阴道内。

  这些因素在询问病史时当应考虑到,对诊断是颇有帮助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一,外阴及阴茎上附着的细菌均可因此而被带入产道。越距分娩日近,越增加感染的机会,若在分娩前3日内性交,则20%可发生严重之产褥感染。妊娠晚期盆浴也是应该避免的。

  胎膜早破的发生率占分娩的7%~12%,可以认为胎膜提供了防止病原体侵入的一道屏障,在分娩前破膜会增加感染的机会。羊膜炎的发生率,在破膜(ROM)距分娩小于12h者,为3%;ROM为12~24h,为6%;ROM24h以上,明显增加到26%。亦即破膜愈早,感染率愈高。

  胎儿内监护(internal fetal monitoring,IFM)是近10年应用日益增多的技术,尽管是无可挑剔的操作技术,亦不能绝对避免会将细菌带入宫腔,而引起羊膜炎或宫内膜炎。如果内监护在分娩前8小时以上放置,则与感染的发生有直接的关系。

  剖宫产率逐年上升,剖宫产带来的问题也随之增多,其中之一就是产后感染的增加。表84-6显示剖宫产之产褥感染高于阴道分娩,而且剖宫产之产褥感染通常比阴道分娩后的产褥感染严重,如菌血症的发生在前者是4.1%,而在后者仅0.4%。已临产或在产程中施行剖宫产要比未临产或“选择性剖宫产”之产褥感染发生率高3倍,如果胎膜已破则更增大这种比值。

表84-6 分娩方式与产褥感染率

作者 阴道分娩 剖宫产

总数

感染率%

总数

感染率%

Sweet and Ledger

5972

2.6

464

36

Humphrey

518

5.0

31

55

D’Angelo and Sokol

70

3.0

31

65

  二、感染途径及病理变化

  致病菌首先引起局部的感染,主要是会阴、外阴、阴道、宫颈的伤口感染,或上升到宫腔,发生子宫内膜炎,这是产褥感染的初步阶段。进而通过几个途径。感染扩散:①循粘膜扩散至子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜,引起相应区域的不同程度的炎症,如急性输卵管炎盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎等。②循淋巴扩散至子宫肌层、宫旁结缔组织,造成宫旁蜂窝织炎。③循血行,细菌进入血行可引起菌血症、脓毒血症。来源于胎盘附着处宫壁的血栓感染,可向外扩散,加之菌血症的发生,常可引起盆腔内血栓性静脉炎下肢血栓性静脉炎。严重的脓毒血症,使感染的血栓化脓、液化脱落,全身扩散并发生转移性脓肿(如肺、脑、肾等)。

  无论哪种扩散方式,都可因炎症渗出、积聚而形成脓肿,如宫旁脓肿、子宫直肠窝脓肿、膈下脓肿等。严重的感染,特别是败血症可发生感染性休克、死亡。

  引起产褥感染的细菌有很多种,常见的有链球菌属、葡萄菌属、大肠杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎双球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、淋病菌等。有些细菌是潜伏于阴道的,有些是新近带入的,通常会有混合感染。确定细菌的种类,将有益于抗生素的选择和感染的控制。

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