二、继发性痛经
因生殖器官的器质性病变所引起的痛经称为继发性痛经。此类痛经多在初潮后一段时间出现。引起继发性痛经的疾病有子宫内膜异位症、子宫肌腺病、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、生殖道畸形、宫腔粘连、放置宫内避孕器等。本节主要介绍因继发性痛经到急诊就医的常见疾患--子宫内膜异位症与生殖道畸形。
（一)子宫内膜异位症 当内膜组织异位至子宫肌层以外的组织或器官时称为子宫内膜异位症。此病为妇科常见病，近年来发病率明显增高，占人群的10%左右。占妇科住院手术的26%～36%，占不育病人的50%～60%，平均年龄为27～29岁。
1．病因子宫内膜异位症为良性病变，对其病因有子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴及静脉播散学说。以子宫内膜种植学说最有说服力，即月经期子宫内膜碎屑随经血逆流，由输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位，并在该处生长蔓延而致病。当患有阴道闭锁、宫颈狭窄等经血外流不畅，或剖宫取胎术内膜移植于腹壁伤口而并发子宫内膜异位症，均可以种植学说解释。但经血倒流并非少见，尚难解释同样情况下何以有人发病，而有人则否。近年来提出两种新观点，免疫因素：认为本病由于遗传因素使受主的免疫功能障碍引起。因免疫功能低落，T抑制细胞减少，不能抵抗内膜侵犯并阻止其种植和发展。免疫功能低落程度与发病迟早和病情轻重有关。卵泡不破裂黄素化（LUF)学说：设想内膜异位症可能由于应激引起的神经内分泌功能失调，致催乳素增加，使促性腺激素减少而影响卵巢功能，并影响卵巢LH受体的合成和维持，使卵泡对UH反应迟钝而影响黄本功能。造成卵泡不破裂黄素化。正常排卵后妇女体腔液内17β求偶二醇和孕酮浓度很高，使倒流的内膜细胞内膜退化，而在LUF症妇女则浓度低，无法破坏内膜细胞，形成镜下种植。加上免疫功能障碍和周期性激素刺激，削弱了局部组织抵抗内膜侵犯，使病变发展而加重。
2．病理生理异位的内膜随内分泌改变而周期性出血，并刺激周围组织，引起纤维化及粘连，病变区形成紫褐色斑点或结节。异位内膜种植到卵巢组织最为常见，可因反覆出血而形成子宫内膜异位囊肿，因囊内液呈棕色糊状，又称为卵巢巧克力囊肿。如囊腔压力过高，囊壁出现裂隙囊内液可渗出，或自发破裂引起急腹痛和腹膜刺激征。盆腔其他部位如子宫骶骨韧带、子宫直肠凹或子宫后壁腹膜处，为异位病灶常见部位。痛经的机制曾用内出血刺激腹膜、粘连、病变涉及神经束来解释，但临床上疼痛程度与病灶大小并不成正比，病变严重者可能疼痛轻微。为此近年国外提出前列腺素（PG)新理论。国外形容结果认为异位内膜的PG含量显著高于在位内膜，并与病变范围无关。痛经程度与异位内膜PG量呈明显正比关系，而与在位内膜关系不明显。异位内膜PG过高，刺激炎性反应，激活缓激肽，使痛觉敏感，经期溶酶体破裂和出血，大量PG释放而导致疼痛加重。
3．临床表现及诊断 继发性痛经为子宫内膜异位症主要症状，经前1～2天或经期下腹及腰骶部痛，并可能放射至阴道、会阴、肛门或大腿部，患者常因严重痛经而来急诊就医。经净后症状逐渐缓解。其他症状有性效痛、肛门坠胀、月经失调及不孕。如前所述，病变轻重与症状不成正比，约有1/5患者并无自觉症状。典型病例通过盆腔检查于子宫骶骨韧带、子宫后壁或后陷凹处可扪及米粒至蚕豆大小不等痛性结节，及附件囊性粘连性包块。但盆腔检查或B型超声检查往往难以发现早期病变，国外及国内一些大城市已开展腹腔镜检查，不仅有助于发现子宫内膜异位症早期病变，并可作为临床分期的依据。由于腹腔镜操作复杂，需要条件、设备和技术，国内尚未普遍开展。近年来国内外有试用单克隆CA125抗体测定来诊断内膜异位症，由于异位内膜的CA125抗原与卵巢癌的抗体相似，非完全特异，对其诊断价值尚须进一步研究。
4．治疗 治疗原则根据年龄、症状轻重、病变部位和范围，以及对生育要求全面考虑。对有生育要求的年轻妇女尽量争取药物治疗或保守手术治疗，对年龄大而无生育要求妇女可行全子宫或附件切除。
（1)药物治疗：①假孕疗法：即合用孕酮类药和雌激素模拟孕期变化以抑制排卵，使异位内膜出现蜕膜样变、局限性坏死和腺体萎缩消退。②假绝经疗法：即用丹那唑、棉酚或LHRH增效剂等药物使子宫内膜萎缩，类似绝经内膜。其作用比假孕疗法强。丹那唑为17α-乙炔睾丸酮的衍生物，它可通过丘脑下部抑制排卵前LH高峰的出现，并能直接作用于子宫内膜雌激素受体以抑制内膜生长，停药后恢复月经可提高受孕率。缺点是价格昂贵，副作用大，常因肝功受损而不能坚持用药。棉酚为我国首创，从棉籽中提取的一种双醛萘化合物，作用于卵巢，对垂体无抑制，对内膜有特异性萎缩作用，造成假绝经。副作用有肝功受损和低血钾。此药价谦来源广，疗效与丹那唑相近。LHRH增效剂是通过过度刺激垂体，消耗LH受体，使之失去敏感而后促性腺激素下降，雌激素下降达绝经后水平，造成药物绝经。近年在美国、加拿大和欧州已试用成功。停药后恢复月经，有利怀孕，但易复发。
（2)手术治疗：有腹腔镜激光、保守手术和根治性手术。腹腔镜激光是目前国外最流行的治疗方法，用激光烧灼病灶，分离粘连，切割内膜囊肿，比剖腹手术为好，但技术要求高。保守手术多用于要求生育的妇女，以提高生育率。根治性手术用于40岁以上无生育要求的妇女。
（3)急诊处理：以上为常规处理内膜异位症的方法，遇急诊患者如痛经严重时可用前列腺素合成酶抑制剂--氟灭酸止痛，必要时可注射安痛定或杜冷丁。对巧克力囊肿破裂的急腹症病例，一旦确诊后，宜行剖腹手术为好。
