三、临床表现
(一)阴道出血 主要症状为阴道出血,常伴有腹痛;早期流产常先有出血,然后出现下腹痛,当胚胎全部排出后,血窦关闭,出血停止。妊娠中期,胎盘已形成,出血量常多、流产过程如前所述,与早产、足月产相似。
(二)临床分型 腹痛与阴道出血多数是进行性的,在流产的发展过程中不同的阶段,临床上各有明显不同的表现,其中以难免流产与不全流产阴道出血症状明显。
1.先兆流产 发生率至少占全部流产史的30%。阴道出血少或伴有轻微下腹疼痛或腰酸,宫口未开,羊膜未破。子宫大小与妊娠月份相符,尿妊娠试验阳性。经过恰当治疗,60%有效,可继续妊娠至足月。
2.难免流产(不可避免流产) 阴道出血增多,常超过月经量,阵发性腹痛加剧,宫口开大或已破水,胚胎或胎盘组织堵于宫口,终至流产。
3.不全流产 胚胎排出后,全部或部分胎盘组织仍残留在宫腔内或宫口,流产尚未全部完成。阴道出血多,阵痛加剧,可有严重出血、甚至休克。残留组织常需协助清理。残留胎盘日久可成胎盘息肉,反覆出血,且易诱发感染。人工流产也可发生不全流产,甚至阴道出血。
4.完全流产 多见于妊娠6~8周以内,通过先兆流产及难免流产过程,胎儿及胎盘组织全部排出。出血减少或停止,腹痛消失,宫口关闭,子宫体收缩,渐趋正常大小。
5.过期流产(稽留流产或胎死宫内) 系指胚胎死于子宫内两个月以上尚未排出。此时阴道可有少许袍色分泌物。大多数患者于妊娠后曾有先兆流产症状,经治疗后病状消失。子宫停止长大,反显缩小。尿妊娠试验由阳性转为阴性;或滴度较低,与孕期不符。
若胚胎留于宫内日久,孕妇可有口臭、厌食等症状。胎盘发生退行性变后,雌激素类物质加速血凝并消耗大量纤维蛋白原,形成消耗性凝血症。在排空子宫时易发生出血不止,处理不及时可以猝死。这种情况在妊娠早期较为少见,一般多见于妊娠中期。
6.习惯性流产 连续自然流产3次或3次以上者称为习惯性流产。现时改为以连续自然流产2次为习惯性流产,屡次流产发生时间常相同或渐提早。发生率约占所有自然流产的2%~4%。文献报告多次流产史者再次妊娠时流产、早产发生率增加,早产儿或新生儿之死记率亦显著升高,孕母妊娠及产程危险性亦增加,若发生流产,常先有出血。
7.感染流产由于内在或外在环境之原因引起宫内感染而流产者,称为感染流产。此类流产以未婚妊娠为多见,例如将异物或化学药品等置入宫腔,亦可因原有生殖器之类症引起流产、阴道出血时,使病菌向子宫外扩散,甚至超越生殖器官,形成腹膜炎或败血症等。感染性流产处理如正确及时,预后好;若贻胎误时机,症状重者可因中毒性休克、急性肾功能衰竭或继发DIC而致死亡。
四、诊断与鉴别诊断
表83-3、中期阴道出血之诊断及鉴别诊断
疾病 |
停经史 |
阴道出血 |
下腹痛 |
妇科检查所见 |
妊娠试验 |
其他 |
流产 |
有 |
出血量与腹痛符合,可见胚胎组织 |
下腹中部阵发性痛 |
子宫增大,软 |
阳性 |
B超声可助诊断 |
宫外孕 |
有 |
一般出血量少,腹痛重,两者不相符 |
下腹一侧持续性痛,有时上腹、肩部反射性痛 |
子宫正常或稍大,与停经月份不符,宫旁一侧有包块,移动性浊音(+)性 |
阳性 |
同上 |
人流不全 |
有 |
可有大出血 |
轻或无 |
子宫软,大小不一 |
阳性或阴性? |
同上,有人流史 |
人流创伤 |
有 |
可多可少 |
疼痛 |
子宫压痛明显,有时创伤部有出血性包块。 |
阳性 |
有人流史 |
葡萄胎 |
有 |
出血开始量少、色黑,以后血多、鲜红,伴有水泡样物 |
下腹中部阵发性痛 |
子宫增大与停经的月份不相符合 |
阳性(稀释度较正常妊娠高) |
B超声可助诊断 |
宫颈息肉 |
无 |
有 |
无 |
宫颈有息肉 |
阴性 |
|
功能性子宫出血 |
有时有 |
量多,时间长 |
无 |
正常 |
阴性 |
内分泌治疗,有时需刮宫 |
膜状痛经 |
无 |
血量如月经 |
伴有膜状物排出,而后痛减 |
正常 |
阴性 |
内分泌治疗 |
阴道出血易于诊断,但欲确知病因,对症治疗,则需注意下列三点,及时、正确鉴别诊断。
(一)详细的病史采取根据患者病史了解其平时月经情况,有无停经史和妊娠反应,阴道出血详情,腹疼性质及腹疼部位,有无阴道排出物。
(二)结合盆腔检查 主要与异位妊娠,水泡状胎块,无排卵性功能性子宫出血,膜样痛经,子宫颈疾患及人流并发症等相鉴别。
(三)辅助检查 孕早期歪卵刚发育,胎盘尚未建立,且常不知确切排卵受孕日,一般以末次月经推测孕期,孕期常可相差2周。在孕12周后,则胎心、胎儿骨骼、胎盘、内分泌及X线等检查都可协助诊断妊娠。其中尿妊娠免疫试验较常用,阳性可确诊为与妊娠有关之疾病,阴性并不能完全否定流产,仍需结合病史、盆检等考虑。
近年来超声波仪在妇产科领域中应用日广,此法经济安全,诊断早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald(1963)报告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超声仪确诊。Robinson等(1972)报告555例早孕阴道出血者,根据超声波预测流产情况而改进了处理。北京协和医院自1978年开始应用B型超声仪扫描,对于区别各种类型之流产和前所述流产之鉴别诊断,颇有帮助,可提高阴道出血时急诊处理效率。