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妊娠早期及中期阴道出血
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  三、临床表现

  (一)阴道出血 主要症状为阴道出血,常伴有腹痛;早期流产常先有出血,然后出现下腹痛,当胚胎全部排出后,血窦关闭,出血停止。妊娠中期,胎盘已形成,出血量常多、流产过程如前所述,与早产、足月产相似。

  (二)临床分型 腹痛与阴道出血多数是进行性的,在流产的发展过程中不同的阶段,临床上各有明显不同的表现,其中以难免流产与不全流产阴道出血症状明显。

  1.先兆流产 发生率至少占全部流产史的30%。阴道出血少或伴有轻微下腹疼痛或腰酸,宫口未开,羊膜未破。子宫大小与妊娠月份相符,尿妊娠试验阳性。经过恰当治疗,60%有效,可继续妊娠至足月。

  2.难免流产(不可避免流产) 阴道出血增多,常超过月经量,阵发性腹痛加剧,宫口开大或已破水,胚胎或胎盘组织堵于宫口,终至流产。

  3.不全流产 胚胎排出后,全部或部分胎盘组织仍残留在宫腔内或宫口,流产尚未全部完成。阴道出血多,阵痛加剧,可有严重出血、甚至休克。残留组织常需协助清理。残留胎盘日久可成胎盘息肉,反覆出血,且易诱发感染。人工流产也可发生不全流产,甚至阴道出血。

  4.完全流产 多见于妊娠6~8周以内,通过先兆流产及难免流产过程,胎儿及胎盘组织全部排出。出血减少或停止,腹痛消失,宫口关闭,子宫体收缩,渐趋正常大小。

  5.过期流产(稽留流产或胎死宫内) 系指胚胎死于子宫内两个月以上尚未排出。此时阴道可有少许袍色分泌物。大多数患者于妊娠后曾有先兆流产症状,经治疗后病状消失。子宫停止长大,反显缩小。尿妊娠试验由阳性转为阴性;或滴度较低,与孕期不符。

  若胚胎留于宫内日久,孕妇可有口臭、厌食等症状。胎盘发生退行性变后,雌激素类物质加速血凝并消耗大量纤维蛋白原,形成消耗性凝血症。在排空子宫时易发生出血不止,处理不及时可以猝死。这种情况在妊娠早期较为少见,一般多见于妊娠中期。

  6.习惯性流产 连续自然流产3次或3次以上者称为习惯性流产。现时改为以连续自然流产2次为习惯性流产,屡次流产发生时间常相同或渐提早。发生率约占所有自然流产的2%~4%。文献报告多次流产史者再次妊娠时流产、早产发生率增加,早产儿或新生儿之死记率亦显著升高,孕母妊娠及产程危险性亦增加,若发生流产,常先有出血。

  7.感染流产由于内在或外在环境之原因引起宫内感染而流产者,称为感染流产。此类流产以未婚妊娠为多见,例如将异物或化学药品等置入宫腔,亦可因原有生殖器之类症引起流产、阴道出血时,使病菌向子宫外扩散,甚至超越生殖器官,形成腹膜炎或败血症等。感染性流产处理如正确及时,预后好;若贻胎误时机,症状重者可因中毒性休克、急性肾功能衰竭或继发DIC而致死亡。

  四、诊断与鉴别诊断

表83-3、中期阴道出血之诊断及鉴别诊断

疾病

停经史

阴道出血

下腹痛

妇科检查所见

妊娠试验

其他

流产

出血量与腹痛符合,可见胚胎组织

下腹中部阵发性痛

子宫增大,软

阳性

B超声可助诊断

宫外孕

一般出血量少,腹痛重,两者不相符

下腹一侧持续性痛,有时上腹、肩部反射性痛

子宫正常或稍大,与停经月份不符,宫旁一侧有包块,移动性浊音(+)性

阳性

同上

人流不全

可有大出血

轻或无

子宫软,大小不一

阳性或阴性?

同上,有人流史

人流创伤

可多可少

疼痛

子宫压痛明显,有时创伤部有出血性包块。

阳性

有人流史

葡萄胎

出血开始量少、色黑,以后血多、鲜红,伴有水泡样物

下腹中部阵发性痛

子宫增大与停经的月份不相符合

阳性(稀释度较正常妊娠高)

B超声可助诊断

宫颈息肉

宫颈有息肉

阴性

 

功能性子宫出血

有时有

量多,时间长

正常

阴性

内分泌治疗,有时需刮宫

膜状痛经

血量如月经

伴有膜状物排出,而后痛减

正常

阴性

内分泌治疗

  阴道出血易于诊断,但欲确知病因,对症治疗,则需注意下列三点,及时、正确鉴别诊断。

  (一)详细的病史采取根据患者病史了解其平时月经情况,有无停经史和妊娠反应,阴道出血详情,腹疼性质及腹疼部位,有无阴道排出物。

  (二)结合盆腔检查 主要与异位妊娠,水泡状胎块,无排卵性功能性子宫出血,膜样痛经,子宫颈疾患及人流并发症等相鉴别。

  (三)辅助检查 孕早期歪卵刚发育,胎盘尚未建立,且常不知确切排卵受孕日,一般以末次月经推测孕期,孕期常可相差2周。在孕12周后,则胎心、胎儿骨骼、胎盘、内分泌及X线等检查都可协助诊断妊娠。其中尿妊娠免疫试验较常用,阳性可确诊为与妊娠有关之疾病,阴性并不能完全否定流产,仍需结合病史、盆检等考虑。

  近年来超声波仪在妇产科领域中应用日广,此法经济安全,诊断早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald(1963)报告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超声仪确诊。Robinson等(1972)报告555例早孕阴道出血者,根据超声波预测流产情况而改进了处理。北京协和医院自1978年开始应用B型超声仪扫描,对于区别各种类型之流产和前所述流产之鉴别诊断,颇有帮助,可提高阴道出血时急诊处理效率。

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