产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血,并不威胁母儿的安全。但有时大出血,母亲发生低血容量性休克,甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离,其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂,宫颈、阴道、外阴的局部原因。
一、前置胎盘
(一)分类 正常情况胎盘种植于宫体,若胎盘种植位置低,覆盖或接近于宫颈内口,称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘;内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘;胎盘接近于宫颈口内,但未覆盖为低置胎盘(图83-1)
图83-1 前置胎盘分类
A完全性前置胎盘;B部分性前置胎盘;C低置胎盘
(二)发生率 约为1/200。
(三)病因 尚未澄清。但观察发现多产,孕妇高龄,合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕,既往有过前置胎盘者,发生前置胎盘的机会增多。
(四)临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血,完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多,为少量鲜红血。随着妊娠进展,子宫下段发生变化,胎盘机械性地与宫壁分离,子宫血窦开放。血色多为鲜红,反覆出血,出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早,次数频繁,量多,对母、儿威胁最大,约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。
(五)诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮,或为臀位、斜位、横位。子宫放松,胎儿部分触诊清楚。医学 全在.线提供www.med126.com
1.辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上,位置有变化,因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。
2.其他方法 仍使用者不多,如放射性同位素扫描;注入造曩剂至膀胱,X线摄片观察胎头与膀胱的距离;羊膜腔注入对比剂,X线下观察胎盘的位置等。
(六)处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察,并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前,出血不多,未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血,卧床休息,密切观察阴道出血情况,监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡,但可能会有因反覆出血,需多次输血,或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。
若胎儿已成熟,或阴道大出血,需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分,应及时补血。以子宫下段直切口为宜,以减少术中出血量,术后注意宫缩情况,预防产后出血。
疑为前置胎盘时,一般不作阴道检查或肛查,以防引起大出血。若必要检查时,需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。