二、胎盘早期剥离
正常位置种植的胎盘在胎儿娩出之前与子宫壁分离，为胎盘早期剥离。
（一)发生率 从0.25%～2%不等。完全性胎盘早期剥离较少见，常发生于36周之前。轻度胎盘早期剥离较多见，尤其是多在临产后发生。
（二)病因尚不能完全肯定。但创伤；脐带过短胎先露下降牵拉胎盘；慢性高血压或妊娠高血压患者；子宫压力突然减少如双胎第一胎儿娩出后，或羊水过多破膜后；下腔静脉受压；叶酸缺乏的孕妇，胎盘早期剥离发生的机会明显增加。前次妊娠发生过胎盘早期剥离者，再次妊娠仍有1/6～1/8发生胎盘早期剥离的机会。
（三)临床表现胎盘与宫壁分离后，从胎膜与宫壁之间出血经宫颈、阴道流出为外出血（图83-2)。若出血只积存于胎盘后为隐性出血。病人的症状取决于胎盘早期剥离的类型，剥离面的大小及失血量。病人有突然阴道出血多，伴有腹痛。严重的胎盘早期剥离腹痛可似刀割样或撕裂样。在开始可有剧烈的胎动，继之胎动可停止。一般剥离面积若大于50%常发生胎儿死亡，以隐性出血为主时，常常外出血量与休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可为血性。
图83-2 胎盘早期剥离
检查时可发现子宫张力增高，有明显的压痛及反跳痛。隐性出血时有宫底上升，胎心消失，出血多时产妇可出现休克。
轻度胎盘早期剥离出血量少，有时甚至产前未能发现。子宫易激惹，可有轻压痛，一般不伴有胎儿窘迫，产后检查胎盘可证实。
（四)并发症 并发症的发生取决于出血量的多少及有无休克发生。
1．凝血机制异常 从胎盘后的凝血块及创伤的蜕膜可以释放凝血激酶至母循环中的，大量消耗凝集因子，发生播散性血管内凝血。约有10%的胎盘早期剥离的病人发生凝血异常，胎盘早期剥离发生胎儿死亡的病例中约有38%发生凝血异常。
2．肾功能衰竭 低血容量休克可造成急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿，氮质血症。主要是因为急性肾小管坏死，发生双侧肾皮质坏死罕见，产前有高血压者易发生。
3．产后出血 胎盘早期剥离时其产后出血的发生率为一般产科人群的2倍，若发生凝血机制障碍，则更多见。隐性出血时，血可渗入子宫肌层浆膜层，甚至达阔韧带、腹腔，即发生子宫-胎盘卒中，使子宫不能收缩，发生产后大出血。
（五)治疗 治疗原则为控制出血、补血，及时终止妊娠。严重胎盘早期剥离患者，需快速补血、补液，迅速纠正低血容量性休克。可以测中心静脉压、肺毛细血管楔压来监测血容量，以指导治疗。并需留置导尿管，每小时测得尿量至少应在30ml以上。监测凝血机制变化，若发生DIC，需及时治疗（详见有关章节)。
应尽早结束分娩，至少应在胎盘早期剥离后6h内完成。拖延时间只能造成胎盘剥离面增大，出血增多，发生胎儿窘迫甚至死亡。初产妇宫颈条件不成熟，出血多时应考虑尽快剖宫产。经产妇或已临产，宫颈条件好，可人工破膜加催产素静脉点滴，减少子宫张力而使胎盘早期剥离出血减少，并尽早娩出胎儿及胎盘。若经产妇宫颈条件不好，出血多时，亦应考虑剖宫产结束分娩。手术台上发现有子宫卒中，可按摩，温热盐水热敷子宫，并用宫缩剂，观察子宫恢复情况，即要注意保留今后生育功能，也要权衡保留子宫可能引起产后大出血的问题，据以决定子宫的留或取。
