三、病案书写的内容及格式
病案内容包括：入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等)，转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
书写格式
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入院病历（大写占二行) | |
| 姓名 | 部别 |
| 性别 | 职业（工种) |
| 年龄 | 住址 |
| 婚姻 | 入院日期 |
| 籍贯（省、市、县) | 记录日期 |
| 民族 | 病史叙述者 |
主诉（主要症状及持续时间)
现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程)
过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏)
系统复习
传染病史××××××××××。
呼吸系统××××××××××。
循环系统××××××××××。
消化系统××××××××××。
泌尿生殖系统××××××××××。
造血系统××××××××××。
内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。
运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节)××××。
神经系统××××××××××××。
外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。
个人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯，过去及现在职业，月经史，婚姻及生产史)×××××××××。
家族史（询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。)×××××××××××××××××××××××××××××××。
体格检查（占一行)
体温 脉搏 呼吸 血压
一般状况发育（正常、不良)，营养（良好、中等、不良)，意识（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)，体位（自动、被动、强迫)，面容与表情（安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容)。皮肤、粘膜色泽（正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏)，弹性、温度与湿度（必要时写)，皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。
头颅外形、压痛、肿块、头皮（色泽、疏密)，小儿的囱门大小。
眼 眉毛（脱落)，眼睑（水肿、运动、下垂、有无倒睫)，眼球（运动、突出或凹陷、震颤、斜视)结合膜（出血、充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射)，瞳孔（大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射)，视力。
耳分泌物，乳突压痛，听力、耳廓牵拉痛。
鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻窦压痛，鼻翼煽动。
口腔气味，唇（颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂)，口腔粘膜（糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着)，舌（舌质、位置与运动、舌苔、震颤)，扁桃体（大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜)，悬雍垂（位置)，咽部（充血、滤泡增生、咽反射)喉有无声音嘶哑。
颈部外形（对称、包块)，强直，颈动脉搏动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，甲状腺（大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等)、气管位置。
胸部外形（胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起)，胸壁（静脉曲张、肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常)。
视诊 呼吸运动（对称、节律、深度)。
触诊 呼吸动度，语颤（增强、减弱)，胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。
叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界及其移动度。
听诊 呼吸音的性质（支气管呼吸音、肺泡呼吸音)，强度（增强，减弱或消失)。异常呼吸音，罗音（干性、湿性、捻发音)，胸膜摩擦音，语音传导（听觉语音、胸耳语音)。
心脏
视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度)，异常的搏动。
触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。
叩诊 浊音界（按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距离，以厘米来表示，并注明锁骨中线距前正中线的厘米数。)
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右（厘米数) |
肋间 |
左（厘米数) |
| Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ |
听诊频率与节律，心音（强度、主动脉瓣与肺动脉瓣第二音比较、异常心音)，杂音（部位、时间、性质、强度、传导)，心包磨擦音，心肺性杂音。
外周血管体征
视诊 毛细血管搏动、充盈度。
触诊 节律，动脉壁的紧张度，强度，异常脉（水冲脉、交替脉、奇脉等)
听诊 射枪音，杜氏双重音，静脉营营音。
腹部
视诊 腹壁紧张度、压痛及反跳痛，包块（位置、深浅、大小、形状、硬度、边缘、表面、压痛、移动度)、肝脏、脾脏及肾脏（大小、质地、表面、边缘、压痛)，胆囊（大小、莫菲氏征)，膀胱。
叩诊 肝浊音界，液波感，移动性浊音、脾浊音区，膀胱，叩击痛（肝、脾及肾区)。
听诊 肠鸡音（正常、增强、减弱或消失)，振水音、血管杂音、肝脾区磨擦音。
外生殖器与肛门 一般由专科检查。
男性 发育情况，阴茎包皮，睾丸、附睾，精索、鞘膜积液。
女性 必要时，由妇科医生检查。
肛门 痔、肛裂、脱肛、肛瘘、肛门周围脓肿。直肠指诊（狭窄、包块、压痛)。
脊柱与四肢畸形、运动障碍、压痛、叩击痛、关节（红肿、积液)，杵状指（趾)，匙状甲。静脉曲张，手指震颤，水肿，肌肉萎缩。
神经系统生理反射（肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睾反射)两侧正常。减弱或消失、亢进。病理反射（巴彬斯基征、霍夫曼征)阴性、可疑、阳性。脑膜刺激征（克尼格征)阴性、可疑、阳性。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内科等病人，需写专科情况。
实验室检查
血
尿
粪
X线检查
其他检查（包括超声波、同位素、心电图、内窥镜、CT等)
小 结
用100－300字左右简明扼要地综合病史要点，阴性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果。
| 诊疗计划 | 初步诊断 |
| 1.×××× | 1.(本科主要疾病) |
| 2.×××× | 2.(本科次要疾病) |
| 3.×××× | 3.(他科疾病) |
| 住院医师签名/实习医师签名 | |
| 最后诊断 | |
| 1.(本科主要疾病) | |
| 2.(本科次要疾病) | |
| 3.(他科疾病) | |
| 住院医师签名/实习医师签名 |
入院记录
要求
1.由住院军医系统地书写，必须在病人入院后24小时内完成。
2.入院记录的内容、次序一般与入院病历同，籍贯、部别、主诉、现病史、过去史、个人史、家庭史字样省略不写。直接书写各自的内容。一般项目及主诉可连写成一段。对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容与本病无关的阴性资料可适当精减，减少段落（过去史、个人史、家族史等写成一段)。
3.因旧病复发再次住院者，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记入现病史中，有关过去史、个人史、家族史可在其后写上“同初次入院记录”字样。因新患疾病而再次入院，须按完整病历格式书写，并将过去住院诊断列入过去史中。
4.各专科情况可写在最后部分，另起一行开始亦空两个字，以后连续书写。
