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病案书写方法
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  二、死亡病历讨论会记录应单独启用病历纸,不应紧接“死亡记录”。

  (十二)门诊病历

  1.门诊病历首页要逐项填写(一般由挂号室填写),要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。

  2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

  3.初诊病历

  (1)病史内容连贯书写,不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史,而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

  (2)系统体格检查(一般状况,心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等),逐项简要记载,对病人的阳性体征及有关的阴性体征,应重点记载。对专科情况,应详细记载。

  (3)辅助检查重点进行。

  (4)结合病史、体检、辅助检查,提示初步诊断。

  (5)处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量),特殊治疗,生活注意点,休息方式及期限,预约诊疗日期及随访要求等。

  4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化,药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

  5.每次记录军医均需签署全名

  病案排列次序与整理

  一、住院期间病案排列次序

  (一)体温单(按日期先后倒排);

  (二)医嘱记录单(按日期先后倒排);

  (三)入院记录与入院病历;

  (四)病程记录(按页数次序顺排),包括计划治疗内容。遇有手术时,尚须填写下列三种记录单;麻醉记录单(按病程记录次序顺排);手术记录单(按病程记录次序顺排);手术后记录(即手术后病程记录,排在该次手术记录后;如再有手术,应按先后次序接在下面);

  (五)特殊病情及特殊治疗记录单(按日期先后顺排);

  (六)会诊记录单(按会诊日期先后顺排);

  (七)X线透视及摄片检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

  (八)病理检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

  (九)特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等,按检查日期先后顺排)

  (十)检验报告单(按报告日期顺排、自上而下,浮贴于专用纸左边);

  (十一)特别护理记录单(正在进行特别护理时放在特护夹内);

  (十二)病案首页;

  (十三)住院证(贴于病案首页反面的左上方,由接诊室贴);

  (十四) 门诊病历;

  (十五)其他医院记录。

  二、转科后病案排列次序

  转来科(前科)的转出记录、入院记录(或住院记录)、病程记录顺序后排,排于转入科(现科)之上述各项记录、病程记录等之后。

  其他各项,按前述住院期间病案排列次序规定排列。

  三、出院后病案排列次序

  (一)病案首页;

  (二)住院证;

  (三)入院记录,入院病历;

  (四)~(十一)同住院期间病案排列次序。如有尸检报告,则排列于(八)病理检查项内。

  (十二)医嘱记录单(按日期先后顺排);

  (十三)体温单(按日期先后顺排);

  (十四)其他;

  (十五)门诊病历。

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