二、死亡病历讨论会记录应单独启用病历纸,不应紧接“死亡记录”。
(十二)门诊病历
1.门诊病历首页要逐项填写(一般由挂号室填写),要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。
2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。
3.初诊病历
(1)病史内容连贯书写,不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史,而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。
(2)系统体格检查(一般状况,心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等),逐项简要记载,对病人的阳性体征及有关的阴性体征,应重点记载。对专科情况,应详细记载。
(3)辅助检查重点进行。
(4)结合病史、体检、辅助检查,提示初步诊断。
(5)处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量),特殊治疗,生活注意点,休息方式及期限,预约诊疗日期及随访要求等。
4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化,药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。
5.每次记录军医均需签署全名
病案排列次序与整理
一、住院期间病案排列次序
(一)体温单(按日期先后倒排);
(二)医嘱记录单(按日期先后倒排);
(三)入院记录与入院病历;
(四)病程记录(按页数次序顺排),包括计划治疗内容。遇有手术时,尚须填写下列三种记录单;麻醉记录单(按病程记录次序顺排);手术记录单(按病程记录次序顺排);手术后记录(即手术后病程记录,排在该次手术记录后;如再有手术,应按先后次序接在下面);
(五)特殊病情及特殊治疗记录单(按日期先后顺排);
(六)会诊记录单(按会诊日期先后顺排);
(七)X线透视及摄片检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;
(八)病理检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;
(九)特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等,按检查日期先后顺排)
(十)检验报告单(按报告日期顺排、自上而下,浮贴于专用纸左边);
(十一)特别护理记录单(正在进行特别护理时放在特护夹内);
(十二)病案首页;
(十三)住院证(贴于病案首页反面的左上方,由接诊室贴);
(十四) 门诊病历;
(十五)其他医院记录。
二、转科后病案排列次序
转来科(前科)的转出记录、入院记录(或住院记录)、病程记录顺序后排,排于转入科(现科)之上述各项记录、病程记录等之后。
其他各项,按前述住院期间病案排列次序规定排列。
三、出院后病案排列次序
(一)病案首页;
(二)住院证;
(三)入院记录,入院病历;
(四)~(十一)同住院期间病案排列次序。如有尸检报告,则排列于(八)病理检查项内。
(十二)医嘱记录单(按日期先后顺排);
(十三)体温单(按日期先后顺排);
(十四)其他;
(十五)门诊病历。