三、诊断内容
完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病,其内容应包括病因诊断、病理形态诊断(部位、范围、性质及组织结构的改变)和病理生理诊断。如果同时患多种疾病,则应分清主次、顺序排列,主要疾病写在前面,次要疾病依次写在后面:本科疾病写在前面,他科疾病写在后面;在发病机理上与主病有关的病称为并发症,列于主病之后;与主病无关而同时存在的病称为伴发病,排列在最后。
例一:1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
心力衰竭Ⅲ度(心功能不全Ⅳ级)
心房纤颤
2.慢性扁桃体炎-(双侧)
例二:1.慢性支气管炎
2.阻塞性肺气肿
3.慢性肺原性心脏病
心力衰竭度(心功能不全级)
4.肺性脑病
5.龄齿
在临床工作中一些未查明病因的疾患,应根据疾病的性质。作出病理形态诊断和/或病理生理诊断,还有的疾病一时既查不清病因,也难以判定在形态和功能方面的改变,这时可以根据其主要症状,暂写症状待诊,例如,“发热待诊”,“血尿待诊”等。或进一步在其下注明初步考虑可能性较大的疾病或待排除的疾病。如“发热等诊,肠结核?肠伤寒待排除”;“血尿待诊,尿路结石?膀胱肿瘤待排除”等。
四、最后诊断-确诊
初步诊断仅是对疾病本质的初步认识,随着病情的发展演变,疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入,不断地修正错误,不断地发现新的依据,及时分析。如发现病情与初步诊断不符应重新问诊、查体、补充新的材料,及时纠正或补充诊断,直到确诊,所以一个正确的最后诊断必须经过反复的医疗实践的检验才能成立。