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呼吸系统正常X线影像表现
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

  胸片是由胸内外组织形成前后重迭的复合影像。必须熟悉X线片上各种影像的正常及其变异,以免误诊。分为胸廓、纵隔障、横膈、胸膜和肺五部分描述。

  一、胸廓

  由软组织及骨骼构成

  (一)软组织(图3-1)

图3-1 胸壁的软组织及骨骼
部分可能诊断错误的情况(附叶间裂的变异)

1.颈肋 2 .胸锁乳突肌 3. 第一、二肋骨的伴随阴影 4 . 奇叶裂5.肋骨前端骨桥关节形成 6.肋骨联合 7.叉状肋 8.上中叶间裂(水平叶裂)9.(略)10. 下副叶裂 11.乳头 12 .乳房 13.锁骨下动脉 14. 肋软骨钙化 15. 肋骨沟 16.左副中叶裂 17.胸大肌 18.肩胛骨边缘 19.菱形窝

  1.胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶,胸锁乳突肌是从两侧颈部向下方斜行,附着于胸骨柄和锁骨内端,遮盖肺尖内侧形成外缘清楚的密度均匀影。其下端与锁骨上缘的横行皮肤皱褶相连,后者表现为锁骨上缘3~5mm宽的薄层软组织影,系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。

  2.胸大肌 胸大肌发达者,在两胸中部外带显示扇形淡薄影,下界清楚,密度较浓,由内下向外上斜行,与腋前皱壁相连续,右侧常较明显,勿误为肺内病变。

  3.女性乳房和乳头 乳房在两肺下野形成下缘清楚、上缘不清、且密度逐渐变淡的半圆形致密影,其下缘向外与腋部皮肤连续。随着乳房形状、大小、下垂与否而有变异。乳头有时在两肺下部大致相当于第五肋间处形成小结节状影,年龄较大的妇女多见,有时亦见于男性,勿误为肺内病变。

  (二)骨骼

  肋骨:肋骨位于胸椎两侧,后段呈水平向外走行,前段自外上向内下倾斜形成肋弓,后段较前段厚故显影较前段致密。第1~10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连,软骨不显影故胸片上肋骨前端似游离状。20~30岁第一对肋软骨首先钙化,随着年龄增长,其它肋骨也自下而上逐条钙化,表现为不规则的斑片、斑点状致密影,勿误认为肺内病变。肋骨有多种先天性变异,常见的有颈肋,自第七颈椎发出,表现为短小较直的小肋骨,可一侧或两侧。其次叉状肋,肋骨的前端呈叉状,有时叉枝之一粗大,另一短小,甚至仅在肋骨上见一突起,勿误为肺内病变。还有肋骨联合,这种变异往往发生在肋骨后端脊椎旁处,以第五、六肋骨间骨联合为最常见,有时会误认为胸内病变。

  锁骨:锁骨内侧端与胸骨柄间形成胸锁关节,正位胸片上两侧胸锁关节距离中线应相等,否则为投照位置不正。锁骨内端下缘有时可见半圆形凹陷,为菱形韧带附着处,勿误为病变。

  肩胛骨:肩胛骨内缘如与肺外带重迭,可影响观察肺内病变,亦勿误认为局部胸膜增厚。

  胸骨与胸椎:在正位片上大部分与纵隔影重迭,只有胸骨柄的两侧上角和一部分胸椎横突可露于纵隔影之外,勿误为肿大的淋巴结,通过气管气柱影可较清楚地见到1-4胸椎。

  二、纵隔

  纵隔位于两肺之间,上界胸廓入口,下界横膈,前界胸骨,后界胸椎。它包含心脏、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经及脂肪等和组织。除气管及支气管可以分辩外,其余结构间无明显对比,只能观察其与肺部邻接的轮廓。

  纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义。纵隔的分区有几种,我们采用九分区法,即在侧位胸片上,将纵隔按纵的和横的方向划两条线,各分为三个部分共计分为九个区。纵的方向分区:①前纵隔:系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘的间隙,为较透光的倒置狭长的三角形,其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。②中纵隔:相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围。③后纵隔障:食管前缘以后内含食管,降主动脉,胸导管、静脉、交感神经及淋巴结等。横的方向划为自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水平线,其上为上纵隔,该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔,其下方至横膈之间为下纵隔。(图3-2)

  正常纵隔的宽度受体位和呼吸的影响,卧位及呼气时,纵隔宽而短。立位及吸气时,纵隔窄而长,尤以小儿为显著。婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽,呈弧形或帆形影。

图3-2 纵隔分区

  三、膈肌(横膈)

  膈肌分左右两叶,由薄层肌腱组织构成,位于胸腹腔之间,呈园顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角,在内侧与心脏之间形成心膈角。膈的圆顶偏内前方、因而外、后肋膈角深而锐利。吸气时横膈位置降低,膈顶相当于第十后肋或第六前肋平面,右膈较左膈约高1~2cm.呼气时横膈升高,膈肌运动为呼吸动作的重要组成部分。平静呼吸时横膈的运动范围约为1~3cm,深呼吸可达3~6cm。

  膈肌局部发育差、较薄,向上隆起呈半圆形,亦称局限性膈膨升,多发生于右侧及前方,中老年多见,为正常变异。有时深吸气时,膈顶可呈波浪状,称波浪膈,系因膈附着于各肋骨前端,在深吸气时受肋骨牵拉所致,勿误为胸膜粘连。

  胸腔及腹腔压力的改变可影响膈的位置。胸腔压力减低如肺不张、肺纤维性变;腹腔压力增高,如妊娠、腹水、腹部巨大肿块等均可使膈升高。膈神经麻痹或膈膨升时,膈也升高。膈位置降低多见于广泛的局限的肺气肿,大量气胸胸腔积液等。

  上述引起膈肌位置改变的各种原因都可以使膈运动减弱。膈膨升及膈神经麻痹时,由于膈的运动功能减弱或丧失,可出现矛盾运动,即吸气时正常侧下降而患侧上升,呼气时反之。

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