三、基本病变X线表现
(一)腹腔积气 正常腹腔内,脏、壁层腹膜之间无气体存留。若因某种病因导致腹内积气且随体位改变而游动,该气体则称游离气腹。立位透视,气体可上浮到膈与肝或胃之间,显示为透明新月形气影(图4-1-1)。侧卧水平位投照,气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内器官外壁之间。仰卧前后位时,气体浮聚于腹腔前方,也可使居前方的肝镰韧带和器官外壁得到显示。局限性气腹,其腹腔内气体则局限于某处,且不随体位改变而移动。
腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。
图4-1-1 气腹两侧膈下见游离气体(↓)
此外,某些实质器官内(如肝脓肿)、血管内(如门静脉积气)、胆管内(如胆肠瘘或吻合术后)以及胃肠壁内(如新生儿坏死性小肠结肠炎)均可有积气。
(二)腹腔积液 炎症与外伤均可导致腹腔积液,简称腹液。腹液在腹腔内坠集于低处。仰卧位时,以盆腔和上腹腔为低,尤其是肝肾隐窝最低,其次为两侧结肠旁沟。因此,液体易聚集于这些区域。大量腹液时,胀气的肠曲浮游于腹中部。肠曲间也可有腹液,仰卧位片上,充气肠曲之间有一定距离,即肠间隙加宽,但改变为侧卧体位水平投照时,因肠曲之间的腹液流向近地侧,其肠间隙将相对变窄,且近地侧腹部密度显著增高。
(三)实质器官增大肝、脾、肾等实质器官增大,则在轮廓、形状、大小等方面发生改变。同时也可能压迫推移相邻脏器,尤其是含气的空腔脏器,致使出现一定程度的直接推压征象。
(四)空腔器官积气、积液并管腔扩大 胃肠腔内积气、积液和管腔扩大表现最常见于梗阻性病变,也见于炎症和外伤。十二指肠降段梗阻,其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大,表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大,在气体衬托下,可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分(图4-1-2)。同时也可据以分析梗阻平面,观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变。
图4-1-2 不同肠段胀气表现
空肠:肠腔内较多环状皱襞
回肠:肠腔内不见环状皱襞
结肠:可见结肠袋的间隔
正常时,空肠居左上腹,回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转,如扭转度为180°的奇倍数(如180°、540°)时,则可出现易位情况,即空肠位于右下腹,回肠位于左上腹(图4-1-3)。回盲肠套叠,回肠套入较深时,对小肠系膜的牵引较明显,也可造成右下腹空虚,并使套叠近侧小肠移向右上腹。
肠曲排列形式及活动度的变化,对诊断有一定的间意义。小肠系膜扭转,胀气的肠曲常因系膜紧缩、牵引、而出现向周围伸展受限,即有向心性集中和对称性排列的倾向(图4-1-3);粘连性肠梗阻常有肠曲活动度减小,甚至固定。
图4-1-3 小肠扭转仰卧位平片表现示意图
肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的循环障碍,如绞窄性肠梗阻或系膜血栓形成所致者,肠炎特别是坏死性肠炎或肠壁损伤等。腹腔感染,因肠外炎性物附着,也可使肠壁增厚。
(五)腹内肿块影 肿块在相邻充气肠曲对比下可以显示,表现为均匀的软组织块影,有较清晰的边界。畸胎瘤于肿块内可见牙、骨及脂肪影。假性肿块又称“假肿瘤”征。是两端闭锁的绞窄肠段,即闭袢内充满大量液体的表现。密度较大,致使仰卧正位片上,呈肿块影像,而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面,可与直正的实体性肿块区别。
(六)腹内高密度影 主要为阳性结石、钙斑和异物。在急腹症中,阳性结石包括泌尿系结石、阑尾粪石和胆石。阑尾粪石常呈分层同心环状、居右下腹。
腹内钙斑与急腹症有关的主要为胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤等。钙斑的部位、形状及密度各有一定特点。
(七)腹壁异常 包括腹脂线异常,腹壁软组织肿胀、组织间积气和腹壁肌张力异常等。
炎症或外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血等,致使腹脂线增宽、透明度下降,甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变与腹脂线相邻的腹腔内病变。
炎症、外伤,可有腹壁软组织增厚,密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显示组织间积气,来源于腹膜后或腹膜间空腔器官向腹膜外破裂。
炎症、外伤还可使同侧腹肌激惹收缩,导致腰椎侧弯。
(八)下胸部异常 急腹症时,胸膜、肺底、膈及下胸壁软组织可发生改变。例如膈下脓肿,常有同侧胸腔积液、肺底炎症、膈上升、活动度减小和胸壁局部肿胀等。