三、小儿结核病诊断特点

　　早期诊断是使患儿及早治愈的前提，同时也可减少日后发展成成人结核的机会，应引起足够的重视。为了能及时地作出正确诊断心须详细地询问病史，全面掌握临床症状、体征，正确利用检验和X线检查资料，进行综合分析作出合理的结论。

　　（一)病史 要详细地询问病史，除现病史外，明确的结核病患者接触史，对诊断光儿结核病颇有帮助。结核患者的接触儿，特别是家庭成员、保教人员中结核患者的接触儿，其结核病的感染率、发病率和患病率，均较非接触儿显著增高。还就注意发病前有无急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等，常常是小儿结核病的重要诈骗发因素。既生往有结核过敏表现如结节性红斑、泡性角膜结膜炎，结核菌素试验反应增强等。均可作为诊断的参考依据。

　　（二)症状 要注意询问有无结核中毒症状如缓慢起病长期低热、食欲不振、体重不增甚至明显消瘦，倦怠、乏力、盗汗等，呼吸道症状多不明显，如出现咳嗽、咯血或呼吸困难，多示病性已以严重。若有表现为反复呼吸道感染者，应警惕有结核感染的可能。部分患儿可无上述症状，年幼儿可突然高热，体温达39℃左右，1～2周后降为低热迁延不愈者。

　　（三)体征 结核病患儿，常可查到浅表淋巴结肿大，以两侧颈部淋巴旨肿大为多见。高茺过敏状态患儿，可出现泡性角膜结膜炎或皮肤节结性红斑。一般病例，肺部体征常不明显，往往与肺内开门见山变程度不成比例。原发病灶范围较大者，可出现肺实充体征如叩诊为浊音，呼吸音减低或有管状呼吸音。肿大淋巴结压迫支气管、大量干酪性肺炎患儿，偶可闻及干、湿罗音。病变涉及胸膜时可有相应表现，如胸部活动减弱，叩诊浊音，吕量积液时可致纵隔移位，心率增快，呼吸音减弱等。结核病患儿，可有细至中度肝脾肿大。

　　（四)X线检查 胸部X线平片检查，是早期发现结核病的有方法之一，正位平片，必要进配合侧位及断层摄片，可检出的病变的类型、范围和病灶活动情况，并可与非结核性疾病相鉴别，定期复查可了解治疗效果，对结核病的诊断、治疗有一定的指导意义。

　　（五)结核菌素试验 目前 我国临床应用作结核菌素试验的抗原有两种，即旧结核菌素（)和结核菌纯蛋白衍化物（)，凡受结核杆菌感染（包括卡介苗接种)后4～8周，作结核菌素试验对诊断结核病的意义受到一定影响，但若他细观察，注意自然感染和人工感染阳性反应的鉴别，本方法仍为诊断小儿结核病的现种重要所段。

　　1、自然感染与人工感染（卡介苗接种)后OT试验反应的鉴别（表8-1)。表8-1自然感染一卡介苗接种后结核菌素试验反应的鉴别（表8-1)

　　2、OT试验反应结果的记录及临床意义

　　国内习惯用OT作皮内注射，一般先以1：1000浓度开始，在受试者前臂侧中下1/3交界处皮内注射0.1ml（相当于结核素10u)，经48！72小时观察结果，根据注射部位红晕硬结的直径，判定阳性反应的强度；如无反应，可再取1：100稀释液0.1ml重复试验，仍无反应基本可队外结核感染；对高度疑似结核病者，宜自1：10000稀释度开始，面后依次递增浓度。近来，国内逐渐应用PPD取代OT（0.00002mgPPD≈1结核菌素单位)。OT试验反应结果判定标准见表8-2。其临床意义是：

表8-2 OT试验判定标准

　　（1)阳性反应 表示受过结核感染包括人工感染(接种卡介苗)和自然感染.可见于接种卡介苗4～8周之后,或已受结核杆菌感染但尚无活动病灶,或已患结核病,或曾患过结核病临床治愈但灶内结核杆菌尚未全部死亡。

　　①未种卡介苗而出现阳性反应时，对3岁以下、尤其是1岁以下小儿，提示为新近感染，体内有活动性病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大。若系儿童而又无症状，仅OT呈一般阳性反应，提明为陈旧感染，多无活动性病变。

　　②OT试验呈强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提晃体内可能有活动性病灶，应进行其它有关检查，及早确定诊断。

　　③两年内，OT试验由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加≥6mm，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能。

　　（2)阴性反应表示未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功。一般认为1：100OT试验仍为服性反应，可除外结核病。下列情况可出现假阴性反应：

　　①初次感染结核，但时间不长（在4～8周内)，机体尚产生特异性变态反应。

　　②机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下（可见于重症感染、急性传染后、应用免疫抑制剂过程中等)，而出现假服性反应：

　　为判定机体现 细胞免疫功能是否低下，可同时作PHA试验对照观察，如OT试验阴性反应而PHA试验为阳性反应，则提示机体细胞免疫功能正常，可排除结核；如OT试验为服性肥应而PHA试验也呈阴性或弱阳性反应，提示免疫功能低下，须进一步作有关检查；当确定免疫功能低下、而临床及X线检查结果提示有结核病可能时，宜先用免疫促进剂如转移因子治疗一段时间，现时重复OT试验，若转为阳性则有助诊断。

　　③结核菌素失效或试验呈误差。

　　（六)其它实验室检查

　　1、寻找结核菌根据病情，可选择痰液、胸水、腹水或脑脊液等标本寻找结核菌，如获阳性结果，可确诊结核病。由于婴幼儿不会吐痰，多将液咽入胃内，可采用生理盐水洗胃。取洗胃液进行检查，各种标本细菌学检查的阳性率，与病情和技术水平有一定的关系放性肺结核时痰菌检查阳性率较高集菌法检查，其阳性率高于直接涂片法和厚片法；也可采用直接荧光抗体检查法检查。结核菌部养法如有阳性结果，还可同时作药敏试验，指导临床治疗；偶尔须作动物接种。

　　2、周围淋巴结穿剌涂片检查，发现物异性结核改变，如干酪性坏死、结核结节等，有助于结核核病的诊断，并能鉴别非结核性病变。

　　3、血象改变小儿结核病血象改变与病情相关。急性期，白细胞总数与中性凿细胞比例均增高，中性粒细胞可出现核左移蔌中毒颗粒；少数重症患者，可出现白细胞减少或类白血病反应。病情好转时，白细胞总数恢复正常，嗜酸粒细胞及淋巴单核细胞比例增高。红细胞及血红蛋白多在正常范围，或呈轻茺贫血改变。

　　4、血沉红细胞沉降率的增高或降低，可视为病情好转的一个参考指标，经治疗血沉逐渐下降恢复，可证明原先有活动性病变。但血沉正常，不能完合适排除病变的活动性。

　　5、免疫指标检测肺结核患儿的细胞免疫功能降你，表现为淋巴细胞转化率低于正常；体液免疫反尖增强，且阻随病情的恢复而逐渐正常，如和增高，主要是特异性抗体增高，而IgM基本正常。临床上可采用³H-TdR参入法检测淋巴细胞转化，此法较常规法更客，观敏感，还可根据实际工作条件，采用不同抗原如PPD、聚合OT、Ag5或Ag6等，选用ELISA法，检测患者特异性抗体的水平变化，其结果对于诊断小儿肺结核或肺外结核、判定治疗效果，均有较高的实用价植。

　　（七)小儿结核病活动性判定与指征以下几点可供参考：

　　1、病儿年龄、结核病接触史及OT试验阳性反应三者间的相互关系：未种卡介苗的3岁以下婴幼儿，有结核病密切接触史、OT试验阳性者，即使X线检查不以确定有无结核病的征象，仍应考虑表有结核病的可能，宜定期观察和适当治疗；如系1岁以下的婴儿，则患活动必结核病的可能性大，更应积极治疗。丙年以内OT试验由阴性转为最性、或由弱阳性转为强阳性，其反应直径增加≥6mm时，提示新近感染，多有活动性病变。

　　2、体温的观察活动性结核病常有不规则的发热，但有时因热度较低而易被忽视。宜用定时测温的方法，经一段时间观察，可以确定其是否发热。

　　3、营养与体重肺结核病虽不是婴幼儿时期营养不良的重要原因，但若无其它原因，体重日久不增、甚至减轻，或有营养不良，应注意检查有无活动性结核病。

　　4、无其它原因的血沉增快，应考虑为活动必结核病，经抗结核治疗血沉逐渐恢复正常，则更进一步证明血沉快系活动必结核抽致。

　　5、痰标本找到结核菌、X线胸片提示有浸润性病均为小儿活动性结核的指征。

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