三、处理
因多数枕后位能自然转成前位娩出,但需时较久,故必须耐心等待,注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。对产妇要多加安慰鼓励,注意防治衰竭及脱水。如进展顺利,可听任自产。如宫口开全超过2小时,儿头已达坐骨棘,应考虑手术助产。可用胎头吸引器或产钳助产。深横阻滞者,可用胎头吸引器或将儿头转为枕前位或正枕后位始能娩出。会阴较紧者,尤其是初产妇,必须作较大的会阴侧切,以免造成深度撕裂。
如并发宫缩乏力,胎头迟迟不下及宫口不扩张者,或有头盆不称现象者,均应及时剖宫取胎。
横位
横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外,正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理,可造成子宫破裂。故情况多较严重,处理较困难,对母子危害较大。
一、原因
横位的发现,多与头盆不称致儿头进入骨盆腔困难有关。经产妇腹壁松弛、羊水过多或双胎,也可出现横位产。少数可因前置胎盘或肿瘤等妨碍儿头进入盆腔而引起。
二、诊断
(一)腹部检查 外形呈横椭圆形,子宫底部较低,耻骨联合上方空虚,在腹部一侧可触到大而硬的胎头(图121),对侧为臀,胎心在脐周两旁最清晰。
图121 横位检查
(二)肛查或阴道检查 在临产初期,先露部较高,不易触及,当宫口已扩开。由于先露部不能紧贴骨盆入口,致前后羊水沟通,当宫缩时,宫颈口处胎膜所承受的压力很大,易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。
三、临床经过
分娩初期,因先露部高,子宫下段缺乏直接的压迫刺激,故常出现宫缩乏力。由于先露部不能紧贴骨盆入口,致前后羊水沟通,当宫缩时,宫颈口处胎膜所承受的压力很大,易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。
羊水流出后,胎体紧贴宫壁,宫缩转强,胎肩被挤入盆腔,胎臂可脱出于阴道口外,而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上,称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽,子宫不断收缩,上段愈来愈厚,下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂(图122)。由于失血、感染及水电解质发生紊乱等,可严重威胁产妇生命。多数胎儿因缺氧而死亡。有时破膜后,分娩受阻,子宫呈麻痹状态,产程延长,常并发严重宫腔感染,甚至出现中毒性休克。
图122 疏忽性横位,病理性缩复环形成
四、处理
(一)妊娠期 妊娠7个月以后发现
横位时,应首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄,可试将横位转成为头位或臀位。
(二)分娩期 根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。
1.对于有骨盆狭窄、经产妇有难产史、初产妇横位估计经阴道分娩有困难者,应于临产前或临产早期剖宫取胎。
2.分娩早期,如系经产妇,宫缩不紧,胎膜未破,仍可试外倒转术,若外倒转失败,也可考虑剖宫产。
3.破膜后,立即作阴道检查,了解宫颈口扩张情况、胎方位及有无脐带脱垂等。如胎心好,宫颈口扩张不大,特别是初产妇有脐带脱垂,估计短时期内不可能分娩者,应即剖宫取胎。如系经产妇,宫颈口已扩张至5cm以上,胎膜破裂不久,可在全麻麻醉下试作内倒转术,使横位变为臀位,待宫口开全后再行臀位牵引术。如宫口已近开全或开全,倒转后即可作臀牵引。
4.破膜时间过久,羊水流尽,子宫壁紧贴胎儿,胎儿存活,已形成忽略性横位时,应立即剖宫取胎。如胎儿已死,可在宫颈口开全后作断头术,遇有子宫破裂先兆,虽胎儿已死,也以剖宫较安全。如宫腔感染严重,应同时切除子宫。
5.胎盘娩出后应常规检查阴道、宫颈及子宫下段有无裂伤,并及时作必要的处理。如有血尿,应放置导尿管,以防尿屡形成。产后用抗生素预防感染。
6.临时发现横位产及无条件就地处理者,可给杜冷丁100mg或冬眠灵50mg,设法立即转院,途中尽量减少颠簸,以防子宫破裂。
附:内外联合倒转臀牵引术
一手伸入宫腔拉下儿足,一手在腹壁配合,进行臀牵引娩出胎儿,适用于横位产及头位(图123、124)须迅速娩胎儿者。
图123 横位产内外联合倒转示意图
肩后位者尽量设法牵上腿以使儿背转向前;肩前位牵下腿
图124 头位内外联合倒转示意图
一、条件
(一)头盆比例相称;
(二)宫口必须开全或近开全;
(三)破膜不久,宫腔内有足量羊水;
(四)腹壁、子宫松弛。
二、禁忌症
(一)子宫有破裂先兆者;
(二)胎膜早破,羊水流失殆尽,施术困难者;
(三)子宫有痉挛性收缩者(应在浓度麻醉下待子宫松弛后开始能操作);
(四)死胎尽可能碎胎而不要倒转。医学全在线www.med126.com
三、方法
(一)产妇取膀胱截石位,消毒外阴,导尿,未破膜者先破膜。
(二)一手入宫腔握住胎儿一足,慢慢外牵,另一手在腹壁将胎头向宫底部推送,操作尽量轻柔,严防因手术造成子宫破裂;将胎膝牵至阴道口时,说明倒转已完成。如宫口已全,可即行臀牵引娩出胎儿,否则应稍等待。
(三)头位者,可沿儿胸往上寻找一足或双足,慢慢牵下。
(四)术后常规检查宫颈,如有损伤,应即作相应处理。注意防治产后大出血及感染。
巨大胎儿
胎儿体重在4.000g以上者,称巨大胎儿。产生的原因为:过期妊娠、父母高大、多产及糖尿病等。巨胎引起的主要问题是头盆不称,特别当妊娠过期的,胎儿可因过度成熟,致囟门变小,骨缝变狭、头骨不易重叠塑形,娩出较困难,脑部易受伤,产道损伤机会也较大,易并发产后出血及感染。
处理时,无显著头盆不称者可试产,必要时用胎头吸引器或产钳助产;头盆不称较显或试产失败者,宜早剖宫分娩。
胎儿畸形
能够导致难产的胎儿畸形有脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等,下面仅讲述脑积水:
胎儿颅内脑室潴留过量脑脊液,儿头体积增大,骨缝及囟门增宽,分娩时头不能入盆,如不处理,可造成子宫破裂。腹部检查:胎头大、软、衔接受阻。阴道检查:可发现胎头较软,有波动感,骨缝甚宽。有疑问时,用超声或X线检查,多能确诊。
头先露当宫口扩张2~3cm时,可用腰椎穿刺针刺入囟门或颅缝放出积水后自然娩出,臀先露者,后出胎头也应穿颅放出积水后牵出(图124)。
图125 脑积水儿