治疗
患病第一年采用保守治疗，约75%的患者有改善，但10%的患者尽管全力治疗最终仍造成残疾。类风湿关节炎对许多病人的生活带来很大影响。
休息和营养 在高度活动伴剧痛的严重病例，偶尔需短期的完全卧床休息。对不太严重的病例，要有规律地定期休息，并应仔细给以解释。夹板固定能使患部关节得到休息。必须坚持关节所能承受的最大限度的运动和锻炼。普通食物的营养一般已能满足需要，个别患者进食某些食物反而会加剧病情。鱼油或植物油能通过减少前列腺素的产生而促进症状的改善。
非类固醇抗炎药(NSAID)和水杨酸盐 NSAID能明显缓解症状，适合轻度RA患者的治疗，但对于病程较长的患者则似乎无能为力。
水杨酸盐比较安全，价廉，具有止痛消炎作用，为传统的治疗类风湿性关节炎的基础药物。阿司匹林(乙酰杨酸)开始剂量0.6～1.0g(300mg制剂2～3片)，每日4次，进餐和就寝时服用。然后增加剂量到出现最佳效果或轻微毒性(如耳鸣，听力减弱)为止。最终剂量可达3～6.5g/d(300mg制剂10～22片)，平均剂量为4.5g/d(15片)。如有轻度胃肠症状，可在两餐之间加服抗酸药，硫糖铝或H2受体阻滞剂而不需停用阿司匹林。肠溶制剂对于合并有胃炎或食管裂孔疝引起的食欲不振有好处，但吸收不稳定，且全身作用仍会影响胃粘膜。阿司匹林与米索前列醇(100～200μg，每日2～4次)合用可减少高危病人发生胃溃疡，胃出血的机会，但可引起腹部痉挛和腹泻，对恶心，上腹痛均没有缓解作用。离子泵抑制剂对减少胃溃疡的发生也有效。阿司匹林缓释剂能长时间缓解一些患者的疼痛，并对就寝时也有效。然而，对于夜间因严重疼痛惊醒的患者则需要加服一次药物。非乙酰化水杨酸(如水杨酰和胆碱水杨酸盐)似乎比阿司匹林有更好的胃肠耐受性，而且不会降低血小板粘附性，但抗炎作用较弱。其他NSAID可用于对有效剂量阿司匹林不能耐受的患者或需要减少服药次数才更有利于患者的情况(表50-2)。这些药物应用广泛，一般每次只用一种药物。所有药物均可每隔2周增加剂量，直到取得最好疗效或已达最大剂量。每一种药物至少应使用2～3周才能判定其有无效果。
虽然其他NSAID比阿司匹林较少刺激胃肠道，但也能造成胃的症状和消化道出血，有活动性溃疡病时应禁用。其他副作用包括头痛，精神错乱和其他中枢神经系统症状，加重高血压，水肿和血小板凝集能力下降。当使用阿司匹林时，肝脏酶有轻度升高。由于肾脏前列腺素的抑制，肌酐水平可升高，偶尔还能引起间质性肾炎。服用阿司匹林而发生荨麻疹，鼻炎或哮喘的过敏者，如服用其他NSAID药物也可能产生同样问题。有报道可引起粒细胞缺乏症。
NSAID通过抑制环氧化物酶而抑制前列腺素。环氧化酶-1(COX-1)调控下产生的一些前列腺素对人体的许多部位都起着重要作用(如提供肾血流量和胃粘膜的保护作用)。其他前列腺素则是由炎症诱导，COX-2产生。特异性抑制或主要抑制COX-2的药物(如celecoxib，refecoxib)可避免由于抑制COX-1而产生的副作用。
慢作用药物 加用慢作用药物的最适宜时机正在研究中，对加速进展的疾病应尽早使用。一般来说，如用阿司S匹林或其他NSAID治疗疼痛与肿胀3～4个月仍无效，应考虑加用一种慢作用药物，如金制剂，青霉胺，羟基氯喹或柳氮磺吡啶。甲氨蝶呤作为一种二线改善疾病的药物，早期应用正被逐渐推广。
如果阿司匹林或1～2种NSAID不能充分缓解或抑制炎症，则除水杨酸或其他NSAID外，一般给予金制剂。金制剂能使部分病人病情缓解，减少新的骨侵蚀。硫代苹果酸金钠(gold sodium thiomalate)或硫葡萄糖金(gold thioglucose，aurothioglucose)均可使用。每周肌肉注射给药，第一周10mg，第二周25mg，以后每周50mg直到总量达到1.0g或出现显著改善时为止。当达到最大效果后，逐渐减少剂量至每2～4周50mg。复发常出现在缓解后停药的3～6个月。延长维持剂量服药有助于保持缓解达数年之久。
具有肝，肾，血液疾病的患者禁忌使用金制剂。在接受金制剂之前，患者应作尿液分析，血红蛋白，白细胞总数与分类计数和血小板计数检查。开始用药后的第一个月内，每次注射药物前都要重复这些检查。以后每1～2周重复检查1次。HLA抗原DR3的存在预示金制剂和青霉胺引起肾脏损害和其他副作用的危险增加。金制剂的毒性反应包括瘙痒，皮炎，口炎，有或无肾病综合征的蛋白尿，粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，其他少见的副作用是腹泻，肝炎和神经病。当上述任何现象出现时，即应停止使用金制剂。嗜酸细胞计数＞5%和瘙痒可出现在皮疹之前，这可能是个危险的征兆。皮炎一般出现瘙痒，严重者从单纯斑片状湿疹到泛发性，致命性表皮剥脱均可见到。
当上述任何并发症出现即应暂停使用金制剂，轻度毒性反应(如轻微瘙痒或轻度皮疹)可以消退，荨麻疹已经消退2周以后再谨慎地重新开始治疗。然而，毒性症状若有发展则必须停药并给予肾上腺皮质激素治疗。对轻度金制剂皮炎患者，可外用肾上腺皮质激素或口服强的松15～20mg/d，分次给药；对具有血液并发症的病人需要给予大剂量激素。严重金制剂反应发生后，应给予二巯基丙醇(金螯合剂)，2.5mg/kg肌肉注射，最初2天为4～6次/日，然后改为2次/日持续5～7天。
注射硫代苹果酸金钠后，几分钟内即可发生短暂的亚硝酸盐样反应，如颜面潮红，心动过速和晕厥等。如果金制剂未被贮存于暗处，这种反应更容易出现。发生上述反应时，可以使用硫葡萄糖金，因为该化合物似乎不会引起这些反应。
一种口服金制剂金诺芬(auranofin)，剂量为3mg每日2次，或6mg每日1次，至少服用6个月，如可耐受，必要时可增加到3mg每日3次，再持续3个月。如果疗效不理想应停止使用。与注射用金制剂不同的是，该药有腹泻及其他胃肠症状等显著副作用。与肌肉注射金制剂相比，较少出现肾，粘膜和皮肤副作用。但其似乎不如非口服金制剂有效。每月最少作一次尿分析，血红蛋白，白细胞总数分类和血小板计数。
羟基氯喹同样能控制轻度至中度活动期类风湿关节炎的症状。其毒性作用一般轻微，包括皮炎，肌病及通常为可逆性的角膜混浊。然而引起不可逆的视网膜变性也曾有报道。所以服用前及治疗期间每隔3～6个月需用红色测试物检查视野，作眼科评价。最初口服剂量为200mg，每日2次，分别在早，晚餐时服用。按此剂量持续治疗6～9个月。治疗后如果无效，应停止使用；假如效果显著可将剂量减到200mg/d，只要有效就可继续服用，必须坚持经常检查眼睛。柳氮磺吡啶一直用于治疗溃疡性结肠炎，但目前正日益广泛地用于治疗类风湿性关节炎(最初为合成品)。通常应用其肠溶片，开始500mg/d，每周增加500mg直至2～3g/d。3个月内应该起效，毒副作用包括胃部症状，中性白细胞下降，溶血，肝炎及皮疹。在增加剂量时监测全血细胞计数(CBC)和血清生化显得格外重要。
口服青霉胺具有与金制剂相似的较好效果。对活动性类风湿性关节炎患者若金制剂无效或发生毒性反应，可予以口服青霉胺。开始用小剂量往往能减少副反应。开始剂量为250mg/d，持续30～90天，然后增加到500mg/d，再持续30～90天。假如病情无明显改善，可将剂量提高到750mg/d，持续60天。患者开始出现效果后不必再加大剂量，应把用药量维持在最低有效水平。治疗前和治疗期间每2～4周检查一次血小板，尿液分析及全血细胞计数。需要停药的副作用比使用金制剂时更常见。青霉胺能引起骨髓抑制，蛋白尿和肾病。其他严重副作用有重症肌无力，天疱疮，Goodpasture综合征，多肌炎或狼疮样综合征，皮疹以及恶臭气味等，此药必须由有经验的医生(或在其指导下)使用，对它的作用要进行严密监测。
