鉴别诊断通常依据疼痛定位(表60-2)。

跟骨骨刺综合征

由于牵拉骨膜上的足底筋膜引起的跟骨下区域的足跟痛，在X线上有或无骨刺表现。

骨刺是由于足底筋膜在跟骨的附着处过度牵拉骨膜所致。过度牵拉引起足底筋膜内缘的疼痛(足底筋膜炎)。导致跖筋膜紧张的病变有平足及跟腱挛缩。

症状，体征和诊断

由于牵拉骨膜上的足底筋膜，跟骨下骨刺在早期形成阶段可引起疼痛，虽然此时骨刺很小，甚至X线检查也不能发现。随着骨刺增大，疼痛常消失，这或许与足的适应性变化有关。因此X线上可见典型的骨刺可以没有症状。反过来，经过一段无症状期以后，或由于局部外伤(如运动员损伤-参见第62节)，骨刺可自发地产生疼痛。偶尔在局部形成外生滑囊，并引起炎症(跟骨下滑囊炎)，引起足跟底部发热跳痛。

体格检查时用拇指用力压迫足跟中央可使疼痛加重。在踝背屈时，手指用力按压整个筋膜内缘，有压痛则证明存在筋膜炎。

尽管X线上发现有骨刺可作出诊断，但早期跟骨骨刺X线检查可呈阴性结果。不常见的是，跟骨骨刺在X线上不典型，表现为绒毛状新骨形成影像。见到此变化应考虑血清阴性或HLA-B27关节病(如强直性脊柱炎，赖特尔综合征)的可能。类风湿性关节炎和痛风是足跟痛的其他原因。这些关节痛常有中度到重度的发热和肿胀，这一点可与局部原因所致的足跟痛相区别。

治疗

腓肠肌弹性伸缩练习和夜晚夹板，通常能有效去除疼痛，应被鼓励。贴橡皮膏(类似于矫正器)可减轻足底筋膜张力和骨膜牵拉性疼痛，口服非类固醇抗炎药为首选。足跟内注射局部麻醉药通常有效。当伴有炎症症状和体征，如轻度发热，肿胀，继往跳痛史(跟骨下滑囊炎)时，注射不溶性及可溶性固醇混合液能控制症状，注射针头由足跟内侧垂直刺入，然后再转向足跟中心部的痛点。

跟骨骺炎(Sever病)

一种儿童发生的疼痛性足跟疾病。

跟骨由2个骨化中心发育而成。一个在出生时开始，另一个则通常于8岁以后才形成。发生完全骨化前(通常至16岁)，这两部分骨或肌腱附着骨骺的纤维由软骨连结在一起。剧烈活动可致软骨断裂。

诊断和治疗

诊断根据病人的年龄，体育运动中的发病史及典型的疼痛部位，即沿着生长中心边缘的疼痛。偶伴有局部发热及肿胀。X线无助于诊断。

鞋内放置跟垫。可减轻跟腱对足跟的牵拉。足的石膏固定有时有效。重要的是解除病人及其父母的顾虑，因为症状可持续数月。

跟腱后滑囊炎(Haglund畸形)

发生在跟腱上方的滑囊炎症，是足跟位置与功能异常的结果。

跟腱后滑囊炎最多见于青年女性，但男性也可发生。由于足跟在整个步伐周期中容易以内翻的位置活动，过度压迫跟骨外后侧面与鞋帮之间的软组织(形成跟部硬茧)。跟骨的这一面变得隆起，易于触及，常被误认为外生骨疣。

症状和体征

早期在足跟的后上方只见到一个小的轻度，变硬有压痛的红斑，病人常在此处贴上胶布以减轻鞋的压迫。当发炎的滑囊增大时，在跟腱上就出现一个疼痛的红色肿块。根据病人所穿鞋型，有时肿胀扩展到跟腱的两侧。慢性病例的滑囊形成永久性纤维化。

治疗

用泡沫橡胶垫或毡垫抬高足跟，除去鞋帮的压迫。为了控制异常的足跟活动需用鞋矫形器。在小部分病人，把鞋帮拉长或拆开鞋的后跟缝线可减轻炎症，把垫子放在滑囊周围可减轻压迫。口服非类固醇抗炎药可暂时减轻症状。浸润注射可溶性皮质类固醇与局部麻醉剂可减轻炎症。保守治疗无效时，可能需要作跟骨后外侧手术切除。www.med126.com

距骨后外结节骨折

此处骨折是跖屈损伤的结果，压力从胫骨后下唇作用于距骨结节。

这个软骨接合部骨折的发生，通常是在篮球，网球运动时突然以跖骨或脚趾起跳的后果。类似地，用力向后踩空椅子也能发生。芭蕾舞演员的距骨外侧结节伸长(Stieda突)更易于发生这种损伤。

症状，体征和诊断

常有踝后部疼痛与肿胀，步行下山或下楼困难。也可有持续的肿胀而没有明显的创伤史。表面可发热，但程度较轻。将足向小腿跖屈时，病人疼痛加重。据说有时背屈踇趾也如此。但后一手法尚属可疑。踝部侧位X线片对肯定诊断是必需的。应作双侧X线检查以排除三角骨。

治疗

需石膏固定4～6周。如疼痛持续存在且有软组织炎症，以皮质类固醇和局部麻醉剂联合浸润注射可能有效。可能需手术切除距骨外侧结节。

跟腱前囊炎(Albert病)

跟腱附着跟骨处下方滑囊的炎症。

与创伤和炎症性关节炎(如为类风湿性关节炎)有关。任何增加跟腱劳损的情况都可为本病原因，如坚硬或高鞋帮也可成为致病因素。

症状，体征和诊断

创伤引起的滑囊炎发病迅速，全身疾病引起者通常为逐渐发病。常见症状为跟骨后间隙疼痛，肿胀，发热，行走不便与穿鞋困难。开始时肿胀仅限于跟腱的前面，但很快扩展到内侧与外侧。跟腱附近的肿胀，发热和疼痛原发于软组织内，这两点可与距骨后结节骨折相鉴别。应作X线检查以排除骨折或类风湿侵蚀性跟骨变化。

治疗

滑囊内注射可溶性皮质类固醇与麻醉剂，必须小心避免药物直接注入跟腱。热敷和休息也可以减轻疼痛。

胫后神经痛

指疼痛沿着胫后神经分布扩展(神经痛)。

胫后神经在踝的平面穿过伞状韧带内的纤维骨管，在出口处分内侧与外侧足底神经。跗骨管综合征是指神经在这个纤维骨管内受压迫，但此诊断已被不严格地用于不同原因引起的胫后神经痛。由于足功能异常或炎性关节炎引起的踝部屈肌腱滑膜炎有时可引起胫后神经继发压迫性神经痛。偶尔，静脉淤滞水肿也可引起胫后神经痛。

症状，体征和诊断

踝内与踝周围(往往扩展到足趾)烧灼或针刺样疼痛。活动时疼痛加剧，休息时减轻。站立，行走或穿鞋时疼痛出现。

轻叩或触诊胫后神经在内踝下侧受压或外伤的部位常产生远端的刺麻感(Tinel征)。电生理检查有助于明确诊断，对所有准备进行足部手术的病人都应作此检查。当神经区域有肿胀时，应寻找其原因(如风湿病，静脉炎或骨折)。

治疗

用胶布将足固定于自然位置或轻度内翻，或在鞋上装上矫正器以保持足在内翻位置以减少胫后神经的张力。胫后神经在纤维骨管内没有真正受压时，不溶性皮质类固醇与局部麻醉药作局部浸润治疗可能有效。外科手术只用于那些保守治疗无效的病例。