营养不良是由机体需要与营养素摄入之间不平衡所致，可引起缺乏症，依赖性，中毒症或肥胖症。营养不良包括营养低下，即营养素供给不足，和营养过剩，即营养素供给过度。营养低下可由摄入不足，吸收不良，因腹泻，出血，肾衰或过度出汗而营养素丢失，感染以及吸毒等引起。营养过剩可由摄食过度，缺少锻炼，治疗膳食摄入过度包括胃肠外营养，过量摄入维生素，尤其是吡哆醇(维生素B₆)，尼克酸和维生素A和D，以及微量元素摄入过多所致(参见第5节肥胖症，第3，4节维生素和矿物质缺乏症和中毒症，第196节进食障碍)。

营养不良(营养低下和营养过剩)的发展是有阶段的，通常是需要相当长的时间。首先，血液和/或组织中营养素水平改变；然后是生化功能和结构发生改变。最终出现症状和体征，导致发病和死亡(图2-1)。

早期发现

早期发现的关键是意识到在某些环境条件下营养低下(表2-1)或营养过剩危险性高(表2-2)。营养低下与贫穷和物质匮乏有关，刚从发展中国家迁来的移民家庭可能特别易患营养缺乏。在人的一生中，在某些阶段患营养低下的危险性也很高，即婴儿期，幼儿期，青少年期，妊娠期和哺乳期，以及老年期。在较为富裕的国家，营养过剩与常坐着的生活方式及食物丰富有关。

下列情形下的人群发生营养不良的危险性高：

婴儿和儿童　婴儿和儿童由于对能量和必需营养素的需要量高而尤其有患营养低下的危险性。儿童蛋白质，能量和其他营养素的摄入量不足出现的蛋白质-能量营养不良是一种极为严重的营养不良形式，会延缓生长和发育。新生儿出血性疾病是一种危及生命的疾病，是由于维生素K摄入不足所致(参见第3节维生素K缺乏症)。铁，叶酸，维生素C，铜，锌和维生素A等缺乏症见于喂养不当的婴儿及儿童。青少年对营养的需要增高，因为生长速率增高。神经性厌食症是饥饿的一种形式，会影响女性青少年(参见第196节)。

妊娠和哺乳　在妊娠期和哺乳期，所有营养素的需要量都增高。膳食失常在孕期常见，包括异食癖(食非营养性物质如粘土和木炭)(参见第127节缺铁性贫血)。由于叶酸缺乏而引起的贫血在孕妇非常常见，尤其是服用口服避孕药者。现在建议孕妇补充叶酸以预防神经管缺陷症(脊柱裂)的发生。如果母亲是素食者，则完全母乳喂养的婴儿会发生维生素B₁₂缺乏症。酗酒的母亲，其胎儿有胎儿酒精中毒综合征，出生后可能会有残疾或侏儒症，这是因为酒精和营养不良影响胎儿发育(参见第260节胎儿酒精中毒综合征)。

老年人　味觉和嗅觉减退，孤独，身体与精神障碍，不活动以及慢性疾病都能影响上了年纪的人足够的膳食摄入量。吸收功能减退易引起铁缺乏，骨质疏松症(也与钙的缺乏有关)以及由于维生素D缺乏和不接触阳光所致的骨软化症(参见第3节维生素D缺乏和依赖)。

除了疾病和膳食缺乏以外，随着年龄的老化，人体瘦体重呈进行性降低，男子共计减少约10kg，而女子为5kg。这就导致基础代谢率，总体重，骨骼体积和身高降低，并导致平均体脂增高(按体重的百分比计)，男子由20%增至30%，女子由27%增至40%。与较年轻的成人相比，这些变化，以及身体活动的减少，引起能量和蛋白质的需要量减少。医学全在线www.med126.com

慢性疾病　在慢性疾病患者中，吸收障碍(包括外科手术引起的吸收障碍)特别容易损害脂溶性维生素，维生素B₁₂，钙和铁的吸收。肝脏疾病能损害维生素A和维生素B₁₂的贮存，并干扰蛋白质和能量的代谢。肾脏疾病患者，包括接受透析治疗者，容易发生蛋白质，铁和维生素D缺乏。某些癌症患者和许多AIDS患者存在神经性厌食症，这使得治疗更加困难。接受长期在加胃肠外营养的病人数目日益增多(参见第1节胃肠外营养)，一般大多为肠全切除或次全切除以后，应特别警惕发生维生素和微量元素缺乏。内科医生应确保生物素，维生素K，硒，钼，镁和锌有充足的供给。

素食者膳食　最常见的素食者是不吃肉和鱼，但吃鸡蛋和乳制品的乳蛋素食者，他们的危险只是缺铁。乳蛋素食者往往比吃肉食者寿命长，而且不太容易患能使人致残的慢性疾病。他们通常的生活方式包括经常锻炼，不沾烟酒，这使他们更为健康。绝对素食者不吃任何动物性食物，因而易患维生素B₁₂缺乏症。酵母精和东方式的发酵食物能提供这种维生素。钙，铁和锌的摄入量往往很低。果食者的膳食只由水果组成，缺乏蛋白质，盐及多种微量营养素，不推荐使用这种膳食。

时尚膳食　许多商业膳食自称能增进健康或减肥。医生应特别注意趋附这种膳食的病人的营养缺乏或毒性状态的早期迹象。这些膳食已经引起了症状明显的维生素，矿物质和蛋白质的缺乏状态，以及心脏，肾脏和代谢性疾病，还造成了一些人死亡。长期吃极低热卡膳食(＜400kcal/d)不能维持健康。有些微量元素补充剂引起了中毒。

酗酒或依赖毒品　询问有酗酒和吸毒问题的病人有关他们的饮食习惯是众所周知不可靠的，明智而审慎地询问其亲友也许是必需的。嗜酒及嗜毒成瘾能导致生活方式紊乱，从而忽视足够的营养。营养素的吸收和代谢受到损害。高浓度的酒是有毒的，且能导致组织损伤，尤其是胃肠道，肝脏，胰脏，脑和外周神经系统。啤酒饮用者由于不断吃食物，其体重会增加，但是，每天饮用白酒量超过1L的嗜酒者体重会减轻，导致营养低下。吸毒上瘾的人往往憔悴消瘦。在美国，酒精中毒是导致硫胺素缺乏的最常见原因，还可以导致镁，锌和某些维生素的缺乏(参见第3节硫胺素缺乏和依赖)。

诊断

营养不良的诊断是根据病史和膳食史，体检和精选的实验室检查结果(参见第1节营养状态的评定)。身高体重，体质指数(BMI)，膳食摄入量，体检结果，血浆中营养素及营养素依赖性物质如血红蛋白，甲状腺激素，转铁蛋白和白蛋白的水平等检查结果与正常值比较。

病史　曾有食欲差，胃肠道障碍及近期体重明显减低等病史均提示有患营养不良的可能性。有缺血史表明铁缺乏。长期使用酒精，可卡因，海洛因，免疫抑制剂及抗惊厥剂使维生素和矿物质的营养成为问题。通过膳食史可以发现吃时尚饮食者，食物种类单一，能量和必需营养素摄入不足或过多等情况。

体格检查　体成分和器官功能方面的显著改变可以提示营养不良是个原因。皮肤应检查有无干燥，鳞屑，增生，瘀点及瘀斑；口腔应检查有无口角炎，舌炎，肿胀，齿龈出血和龋齿。头发脱色和匙状甲表明营养不良。应查看肌肉系统的大小，强度及柔韧性。神经系统的检查可发现定位异常，异常步态，反射改变及感觉或运动神经元异常。骨和关节痛疼，骨质减少及骨的形状或大小改变(如佝偻病性串珠)均表明目前或过去营养不良。

人体测量对诊断是必需的。表1-5列出了理想体重的范围及肥胖症的体重阈限(平均理想体重的20%以上)。营养状态可以根据BMI进行分类(表2-3)。三头肌皮褶厚度(TSF)可以估计20%之内的体脂，因此在确定机体能量贮存方面很有用。根据上臂肌面积，可大致确定瘦体重，据此可分为合适，临界，耗竭或消瘦几类(表2-4)。

实验室检查　全血细胞计数及测定反映氨基酸营养的某些蛋白质(白蛋白，前白蛋白和转铁蛋白)有助于营养不良的诊断，测定血浆脂类和相关的脂蛋白也有帮助(表1-6)。电解质异常表明矿物质缺乏或离子的内稳态受到破坏。还可以测定血浆和尿中脂溶性和水溶性维生素。以抗原作皮肤试验用于评估细胞免疫。各种影像技术(X线，CT和MRI)也有帮助。

手术过程可使营养低下者更处于应激状态。营养不良的指标已被发展为营养预后指数(PNI)，这是对外科手术后发病率和死亡率增加的一种线性预后模式。血清白蛋白g/dl(A)，三头肌皮褶厚度mm(TSF)，血清运铁蛋白mg/dl(TFN)，以及用白细胞移动抑制，转化，细胞毒性试验检测的迟发性过敏反应(0～2)(DH)均用于PNI公式中：

PNI%＝158-16.6(A)-0.78(TSF)-0.2(TFN)-5.8(DH)

例如，一个营养良好的病人，A＝4.8，TSF＝14，TFN＝250，DH＝2，其PNI为158.0～152.2，或者说他患并发症的机会为5.8%。一个指标异常的营养不良的病人(A＝2.8，TSF＝9，TFN＝180，DH＝1)，其PNI为158～95.3，或他患并发症的机会为62.7%。