慢性阻塞性肺病(COPD)是以慢性支气管炎或肺气肿和气流阻塞为特征的疾病，一般为进行性，可伴有气道高反应性，可能有部分可逆性。
慢性支气管炎以慢性咳嗽咳痰为特征，连续2年，每年至少3个月，并除外引起这种表现的其他原因，如结核感染，肺癌或慢性心力衰竭。
肺气肿的特征为终末细支气管远端气腔的持久性扩大及气腔壁破坏，无明显纤维化。破坏表现为不规则的呼吸气腔扩大；腺泡的规则形状及其组成被扰乱并可能失去。
哮喘的特征为气道炎症，表现为对多种刺激的气道高反应性和气道阻塞，这种阻塞可自行逆转或治疗后缓解，有些病人的可逆性可能不完全。
图68-1所示为COPD，慢性支气管炎，肺气肿和哮喘之间的关系。病人有慢性支气管炎或肺气肿，但无气流阻塞，则不属于COPD。多数COPD病人，同时具有慢性支气管炎和肺气肿的特征。有不完全可逆性特征的哮喘病人被认为是一种形式的COPD(称作哮喘性支气管炎，或在美国被称作哮喘性COPD)，因为他们常不能与具有气道高反应性和可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿病人相鉴别。具有完全可逆性气流阻塞而无慢性支气管炎或肺气肿特征的哮喘不属于COPD。
由于哮喘与COPD之间的明显不同，诊断明确的哮喘不包括在COPD内(表68-6)。
在美国，1994年估计有1600万COPD病人，比1982年多60%。1993年，COPD是第4大致死原因，达95910人---超过1979年的两倍。从1979-1993年，年龄-校准的COPD死亡率增加了几乎50%(从14%～20%)，而各种原因的总病死率下降了11%，心血管疾病的死亡率下降。这些资料反映了与心血管疾病不同，COPD的死亡率与近期戒烟的关系相对不密切。
COPD的流行，发生和死亡率随年龄而增加。COPD的流行和死亡率，男性高于女性，白人高于有色人种。蓝领工人的COPD发生和死亡率常高于白领工作者，受教育程度低的人高于受教育程度高的人。与α1-抗胰蛋白酶缺乏无关的COPD在妇女中似乎有所增加。
危险因素
在美国，吸烟和年龄增加占COPD发生的危险因素＞85%。与不吸烟者比较，吸烟者具有较高的COPD死亡率和较高的咳痰和其他呼吸道症状的流行和发生率，肺功能试验显示气道阻塞与吸烟量有关。但仅有约15%的吸纸烟者发生有临床意义的COPD，其原因不明。
纵向研究表明，肺功能正常的不吸烟者，约从30岁起，FEV1的下降为25～30ml/年，而吸烟者则下降较快，可达60ml/年(图68-2)。然而，FEV1已经降低的中年吸烟者，其下降速度更快。当65岁左右时，他们的FEV1为0.8L，在该水平，活动期可发生呼吸困难，而多数正常人甚至到90岁也不会降至如此水平。
被动吸烟(在室内接触纸烟烟雾)可产生眼睛刺激，哮喘者还可能导致喘鸣。儿童吸烟者与不吸烟比较，呼吸道症状和疾病多见，且有轻度肺功能下降。然而，尚不清楚这些情况是怎样影响COPD发生的。不管如何，儿童应避免接触环境中的吸烟烟雾。
严重的空气污染对慢性心脏病人或慢性肺部疾病病人有害。空气污染在导致COPD中的确切地位尚未明了，但比吸烟的影响小。在通风不良的条件下用固体燃料烹饪和加热可致室内高水平空气污染，导致发生COPD。
在被空气传播的化学烟雾或无微生物学活性粉尘污染的环境中工作，慢性气流阻塞的流行可增加，FEV1下降率增加和COPD死亡率增加。吸烟与接触危害性粉尘如硅或棉尘的相互作用，进一步增加了COPD的发生率(参见第75节)。然而，在所有研究中，吸烟的影响明显高于职业影响。
气道高反应性---特应性(过敏性)状态与非特异性气道高反应性(通常可通过吸入甲基胆碱来测定)---可促使吸烟者发生气道阻塞。然而，研究尚未显示无哮喘吸烟者的COPD表现与IgE的标准水平，嗜酸性细胞或皮肤过敏原试验之间的联系。患COPD的吸烟者，气道高反应性与FEV1呈负相关，并提示FEV1下降率增加。然而，是否气道高反应性导致气流阻塞或由吸烟相关的气道炎症和阻塞所致，尚不清楚。女性与男性比较，非特异性气道高反应性更为常见。
在纯合子状态的α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿关系非常密切而不常伴有肝脏疾病(参见第41节)。α1-抗胰蛋白酶是一种在整个身体(包括肺脏)细胞内，外均存在的糖蛋白。它能抑制数种丝氨酸蛋白酶，主要是中性粒细胞弹性蛋白酶。其基因密码位于染色体14。该蛋白酶抑制剂的表型由父母双亲的等位基因的等显性表达所决定。
α1-抗胰蛋白酶基因是高度多形性的。可分为正常(正常血清水平正常功能的α1-抗胰蛋白酶)，缺乏(低于正常血清水平而功能正常的α1-抗胰蛋白酶)，null(无法测得血清水平的α1-抗胰蛋白酶)和无功能(正常血清水平而功能障碍的α1-抗胰蛋白酶)。正常等位基因(M)发生于约90%的欧洲血统人群，具有正常的血清α1-抗胰蛋白酶水平，他们的表现为PI*MM。α1-抗胰蛋白酶的血清正常值为150～350mg/dl(传统标准)或20～48mmol(准确实验室标准)。
95%以上的严重α1-抗胰蛋白酶缺乏者为纯合型的Z等位基因(PI*ZZ)。其大多数为北欧血统的白人。Z等位基因罕见于亚洲人和黑人。罕见的表型包括PI* SZ和非表达等位基因的两种类型：PI*Z-null和PI*null-null(表68-7)。
病理学
慢性支气管炎的大体改变包括红斑，粘膜水肿伴大量粘性气道分泌物并可能化脓。长期吸烟的COPD病人的气道无特异的组织学改变。粘膜下腺体增大，腺体管腔扩大。局灶区域鳞状化生代替假复层柱状上皮。中性粒细胞和淋巴细胞浸润粘膜，但稀少。气道平滑肌可肥大。终末和呼吸性细支气管有不同程度的分泌物阻塞，杯状细胞化生，巨噬细胞为主的炎症，支气管平滑肌增生，由纤维化和肺泡附着所致的变形。
尸解发现，气肿的肺脏大体表现为过度扩大，且打开胸腔后肺不萎陷。肺表面可有肺大泡。在新鲜的肺脏切面上不显示呼吸气腔的增大和破坏，这种明显的改变迹象只有在充气时才出现。
肺气肿的分类 根据受疾病影响的腺泡(终末细支气管远端的肺组织)部位来分类。全小叶型(PAE)影响所有腺泡，小叶中央型(CLE)位于呼吸性细支气管及其周围。CLE是吸烟者中最常见的肺气肿类型，肺的上部和前部较底部病变严重。吸烟者的局灶性PAE常伴有CLE，主要位于肺底部。吸烟的肺气肿病人单纯CLE占25%，单纯PAE占25%，混合型占50%。轻度CLE，蚀原增加，疾病严重者，弹性蛋白亦消失。在PAE，弹性蛋白持续减少，但无蚀原影响。在轻度CLE，气腔趋向顺应性减低，但在PAE，顺应性增加。
远端腺泡肺气肿(间隔旁或胸膜下肺气肿)在胸膜下或沿着纤维叶间隔发生。余肺常未破坏，故肺功能可保持良好，除非出现许多严重的局部病变。这种肺气肿类型，常发生于肺尖，导致青年人的自发性气胸，并可引起巨大的肺大泡。
大泡指直径≥1cm的气腔。大泡可变得非常巨大，充满一侧胸腔。大泡可以是完全中空的气腔或为有肺组织条索穿过的局部严重的肺气肿。大泡并非一般肺气肿的一个部分，极少大到压迫邻近肺组织和严重损害肺功能。
伴纤维化的气腔增大，正式名称为瘢痕肺气肿，可能是邻近瘢痕的非连贯的病灶，或者可能是临床上重要且严重的，合并纤维化的疾病，如结核，硅沉着病或结节病。
肺气肿的解剖学分类无多大临床意义。然而，肺部不同区域的好发部位，结缔组织含量的不同以及容量-压力关系提示了病因学和发病机制的不同。不同形式的肺气肿，体现了肺部损害的定型反应。
病理生理学和发病机制
轻度呼吸性细支气管炎，为吸烟者的最早期病变，在病变严重性增加和伴有终末细支气管炎以前，不造成气流阻塞。肺气肿是存在终末细支气管炎的证据。二者均促使COPD进展。肺气肿是某些晚期COPD病人的主要病变，细支气管炎时由机械机制和介质产生引起支气管平滑肌收缩所致的气流阻塞有可逆成分。支气管腺体增大对气道内腔影响小，与气流阻塞关系不密切。
肺气肿时，肺实质的弹性蛋白纤维破裂。根据弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶假说，当弹力纤维被非相对的中性粒细胞弹性蛋白酶(正常时该酶相对于α1-抗胰蛋白酶)消化时，导致肺气肿。过早出现的肺气肿常见于有纯合子型α1-抗胰蛋白酶缺乏的病人。
α1-抗胰蛋白酶水平正常的吸烟者，弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶失衡也可致肺气肿。吸烟者肺灌洗液中性粒细胞总数可比非吸烟者高5倍，虽然中性粒细胞的比例可相似(1%～3%)。在体外，α1-抗胰蛋白酶可被纸烟或中性粒细胞髓过氧化物酶系统衍化而来的氧基团氧化而失活。弹性蛋白降解的生物学标志物(尿锁链素，血浆或尿弹性蛋白肽)的水平，吸烟者高于从不吸烟者，而在COPD者中最高。免疫超微结构研究显示了吸烟者肺中弹性蛋白酶连接于弹性蛋白。
CLE，轻度时以蚀原过多为标志，仅在严重时有弹性蛋白消失，可能由炎症，纤维化和弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶失衡等综合因素所致，而PAE，即使在轻度时也以弹性蛋白消失为特征，可能由弹性蛋白酶-抗弹性蛋白酶失衡所致。
炎症细胞不是慢性支气管炎的主要特征，但在急性加重时期，这类细胞存在于支气管壁和粘液中。由中性粒细胞和其他炎症细胞衍化而来的丝氨酸蛋白酶的分泌，可导致慢性支气管损伤。分泌型白细胞蛋白酶抑制剂，一种由支气管腺体分泌的蛋白质，可抑制丝氨酸蛋白酶。因此，蛋白酶-抗蛋白酶失衡也可在慢性支气管炎和肺气肿的形成中发挥作用。
症状和体征
吸烟超过20年，每天超过20支的病人，可在四五十岁时出现咳嗽咳痰。在五六十岁以前，活动性呼吸困难通常不很严重，病人不会因此而就诊。痰液的产生是隐袭的，开始时仅发生于早晨。每天痰量很少超过60ml。痰通常是粘液性的，加重期可变成脓性。
具有纯合子型α1-抗胰蛋白酶缺乏(PI*ZZ)的病人早年就可发生严重肺气肿，这些病人中半数有慢性支气管炎。吸烟促使疾病的发生，吸烟者在45岁左右出现呼吸困难，而不吸烟者约53岁才出现呼吸困难。
急性胸部疾病---以咳嗽增加，脓性痰，哮鸣音，呼吸困难，偶尔有发热---随时可能发生。(哮鸣音和呼吸困难的病史可能会误诊为哮喘)。随着COPD进展，急性加重越发频繁。在疾病晚期，急性加重可导致严重低氧血症伴发绀，如存在红细胞增多症，发绀更为严重。清晨头痛提示高碳酸血症。在疾病终末期，常存在高碳酸血症，严重的低氧血症，有时还有红细胞增多症。有些病人有体重减轻。
如果发生咯血，应通过胸部X线，支气管镜和其他检查来排除肺癌，吸烟的COPD病人中肺癌发生率增高。然而，慢性支气管炎的咯血通常由粘膜糜烂所致，在美国，慢性支气管炎是咯血的最常见原因。
在COPD早期，除了听到呼气性哮鸣音外，胸部物理检查可能无特征性发现。随着气道阻塞加重，肺部过度充气逐渐明显。由于肺脏几近全吸气位和肺气肿使肺总量增加，使胸廓前后径增加。膈肌压低，活动受限。呼吸音降低，心音遥远。由于气肿的肺组织介入心脏与前胸壁之间，使肺高压和右心室肥大的体征常不能被发现。肺底部常可闻及少量粗湿啰音。肝脏肿大和压痛提示心衰。由于胸内压增加，颈静脉扩张(尤其是呼气时)，可发生于无心力衰竭时。严重高碳酸症可伴有扑翼样震颤。
晚期COPD病人常有一种戏剧性姿势---伸展手臂，身体前倾，以手掌支撑体重。颈部和肩胛带的辅助呼吸肌全部参与呼吸运动。常有缩唇呼气。胸腔过度充气，常伴有下部肋间隙反常凹陷。可存在发绀。
并发症
正常人睡眠期间肺泡通气有轻度减少，表现为PaCO2可升高5～6mmHg，及PaO2轻度下降。COPD病人的这些变化比正常人明显。许多COPD病人在清醒时，PaO2位于氧离曲线的肩部，故睡眠时O2饱和度改变比健康人明显。PaO2水平的下降在睡眠的快速眼动期(REM)最明显，尤其是在深夜，可能与分泌物潴留和通气/灌注比恶化有关。COPD病人可有呼吸不足，但呼吸暂停的发生并不多于健康者。睡眠质量不佳。严重夜间低氧血症常伴红细胞增多症，肺动脉高压，心室异位增加，伴ECK改变(如QT间期延长，ST-T压低和传导阻滞)。
COPD急性加重时，如PaO2＜50mmHg或PaCO2＞50mmHg，提示急性呼吸衰竭。急性下呼吸道感染，呼吸抑制药物，腹部或胸部手术，以及诸如气胸之类的并发症，是急性呼吸衰竭的促发因素。除非接受O2疗，否则病人的PaCO2升高极少超过80mmHg。病人的临床表现各异。精神改变包括警觉，焦虑，激动，嗜睡，昏睡或昏迷。未接受O2疗的病人通常有发绀。有典型的大量出汗和循环收缩过度。呼吸费力，辅助呼吸肌参与呼吸运动。
慢性肺源性心脏病是由肺动脉高压所致的右心室肥大(参见第203节)。右心衰竭和水肿可发生于低氧血症，高碳酸血症的病人。虽然COPD时肺气肿导致的毛细血管床减少可促使肺动脉高压，但主要原因是低氧性血管收缩。
气胸在COPD病人中常导致严重呼吸困难和急性呼吸衰竭，而不像有局限性肺大泡的青年人发生的单纯性自发性气胸那样温和。任何病人呼吸状况突然恶化，均应怀疑气胸(参见第80节)。
实验室检查
COPD早期，动脉血气分析显示轻或中度低氧血症，无高碳酸血症。随着病情进展，低氧血症更为严重并出现高碳酸血症。出现高碳酸血症时，FEV1常低于1L。急性加重期动脉血气异常加重，活动和睡眠期亦可加重。功能残气量和残气量增加，肺活量减低。
健康人红细胞生成与PaO2相应，但COPD病人的反应不一致。例如，在海平面，COPD病人PaO2＞55mmHg时，很少出现有临床意义的红细胞增多症。
稳定期慢性支气管炎病人的痰为粘液性。在加重期，痰通常变成脓性，中性粒细胞增多。革兰氏染色常显示混合细菌，常见革兰氏阳性双球菌(肺炎链球菌的特征)和多形细小的革兰氏阴性杆菌(流感嗜血杆菌的特征)。这些是痰培养最常见的病原菌。还可发现其他口咽共栖菌丛如卡他莫拉菌，偶可引起急性加重。住院病人痰革兰氏染色和培养可显示革兰氏阴性杆菌，或偶有金黄色葡萄球菌。
诊断
病史和物理检查可提示COPD的可能性。胸部X线和肺功能试验有助于建立诊断。
早年发生COPD和非吸烟者发生COPD应作有关α1-抗胰蛋白酶缺乏的检查，可通过测定血清α1-抗胰蛋白酶水平，以明确表型(PI* )。以肺底部为主的肺气肿的胸片表现提示遗传性缺陷，如＜50岁的无缓解的哮喘者或无明显危险因素的肝硬化者亦同样提示遗传性缺陷。
不作右心导管难以诊断肺动脉高压和肺源性心脏病。ECG表现为R或R'波等大或大于S波(V1导联)，R波小于S波(V6导联)和电轴右偏＞110°而无右束支传导阻滞，提示肺心病。二维超声心动图，尤其是结合食管换能器，和脉冲多谱勒技术测定肺动脉平均压可用于估计肺动脉高压和右心室功能。无其他心脏异常的COPD病人的左心室大小和功能一般正常。而右心室射血分数常异常，特别是运动时。
胸部X线有助于排除其他诊断，如TB和肺癌，这些疾病可引起相似症状，而胸部X线检查可提供明确的肺气肿诊断依据。放射学对严重肺气肿可明确诊断，对于较严重的病人，约有一半可作出诊断，而轻度病人则不能作出诊断。严重肺气肿的X线表现为胸廓前后径增大，横膈低平，胸骨后透亮区增宽，胸骨与横膈的夹角增大，≥90°。心影趋于狭长。肺血管影突然变细是肺气肿的一个表现，但可能难以确定，除非伴有明显的肺透亮度增加。PI*ZZ病人，PAE主要并常开始于肺底部。
大泡，表现为直径＞1cm的透亮区，有弓形发丝样阴影所围绕，是肺气肿的证据。然而，大泡仅反映局部的严重病变，而不足以提示广泛肺气肿。CT，特别是高分辨CT(层厚1～2mm)，可清楚地显示肺气肿的血管稀疏区域和大泡，但常规处理并不需要如此详细。
COPD合并右心室肥大(肺心病)，在X线上无明显的心脏横径增大，然而与以往胸片比较，可发现心影较过去增大。如心脏向前增大，心影可占据胸骨后透亮区。肺门血管影增大。
肺功能检查(参见第64节)有助于COPD的诊断，严重性估计和随访进展。用力呼气肺活量量化了气道阻塞。气流阻塞是症状性呼吸不足的一个重要指标并很可能有血气异常。随着疾病的加重，FEV1和FEV1/FVC进行性下降。较之其他气道动态检测，FEV1变异性小，并能比较准确地通过年龄，性别和身高来预计。通过用力呼气流量-容积环可获得粗略的可比较信息。这些检查不能区别慢性支气管炎和肺气肿。动脉血气分析可发现低氧血症和高碳酸血症，并明确其严重性。医.学 全,在.线,提供www.med126.com
由于肺气肿破坏了肺泡毛细血管床，故单次呼吸一氧化碳弥散量(DLCO)下降，且与肺气肿的严重程度一致。DLCO可用于预计COPD病人运动时的去饱和程度。只有当DLco＜55%的预计值时才会发生去饱和。除非诊断被怀疑或欲估计手术的危险性，测定弥散量，肺容量和运动时的生理反应通常无多帮助。
预后和病程
气道阻塞的严重程度影响COPD病人的生存率。FEV1≥50%预计值的COPD病人的死亡率与一般人群相似。FEV1在35%～50%的预计值的病人，10年中的死亡率略增高。FEV1＜0。75L(约20%的预计值)病人1年内的死亡率约30%，10年内死亡率约95%。高碳酸血症是预后的不利因素。近期资料提示显著的气流阻塞可逆性是有利的预后因素。
COPD病人一般由并发症导致死亡，如急性呼吸困难，严重肺炎，气胸，心律失常或肺栓塞。某些严重气道阻塞者可存活超过平均生存期许多年，长达15年。
α1-抗胰蛋白酶缺乏的COPD病人的自然历程不完全清楚。肺气肿常见于PI*ZZ病人。吸烟的PI*ZZ病人的预期寿命短于不吸烟的PI*ZZ病人。而不吸烟的PI*ZZ病人的预期寿命短于不吸烟和吸烟的PI*MM病人。肺部病变的严重程度差异很大，有些吸烟的PI*ZZ病人的肺功能保护得很好，而有些不吸烟的PI*ZZ病人的肺功能却有很重损害。从人群调查中发现的PI*ZZ者，不管是否吸烟，较之因肺部病变而发现的PI*ZZ者，肺功能较好，并可能活到七八十岁。男性病人，伴有哮喘者，反复呼吸道感染者，有肺部疾病家族史者更常发生气流阻塞。α1-抗胰蛋白酶缺乏最常见的死因是肺气肿，伴肝硬化，且常伴肝癌。
治疗
COPD的处理包括特殊治疗，对症处理和辅助治疗。治疗根据疾病严重性而定。美国胸科协会的严重度分级是根据FEV1而定的，因其与病残率和死亡率关系最为密切(表68-8)。
特殊治疗 目标是COPD的病因，如评价工作地点或其他地方的环境刺激，告诉病人避免环境刺激的方法。每年给予流感疫苗，因为COPD病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大。肺炎球菌疫苗可一次接种，并在6年后复种。
戒烟绝对重要，尤其是气道阻塞处于轻或中度时。多点战略最为有效，如建立停止日期，小组授课，经皮给予烟碱，以及吸入喷雾或嚼烟碱口香糖都是有用的方法。参加戒烟计划的病人，1年后25%～40%不吸烟，5年后有22%的人不吸烟。戒烟必须有几种方法。
吸烟者戒烟后几年内，FEV1轻度增加，以后的变化与非吸烟者相似。戒烟后数月内，咳嗽咳痰减少，痰会变得粘稠。戒烟不能使损害的肺功能恢复，但可推迟劳累性呼吸困难的发生，减少COPD死亡的危险性。
对症治疗 某些药物对具有可逆性的气道阻塞有效，这些可逆因素包括支气管炎症，腔内分泌物和平滑肌痉挛。
支气管扩张药物 尽管多数COPD的气道阻塞是不可逆的，但在吸入β2-制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性。在实验室中对一种支气管扩张剂无反应并不能证明支气管扩张剂治疗无效。对支气管扩张剂反应最佳的病人，每年FEV1下降最少，5年生存率最高。无证据显示规则使用支气管扩张剂可减慢肺功能衰退。
β2-激动剂，如异丙喘宁，沙丁胺醇，特布他林和吡布特罗，心脏副反应较非选择性β-激动剂小。与口服相比，吸入制剂起效快，支气管扩张作用强且副反应少，如骨骼肌震颤。可选择定量吸入制剂。应指导病人缓慢吸入，吸入前先呼完气，吸入后短暂屏气。掌握不好的病人可使用贮雾罐。
抗胆碱能药物的作用尚不清楚，可能通过抑制正常的胆碱能介导的支气管舒缩紧张性起作用。其四元铵复合物，异丙托溴铵，很少吸收，不损害粘液纤毛清除功能，几乎无副反应。研究发现，对于COPD，异丙托溴铵比β2-激动剂的支气管扩张作用强，有统计学意义，这可能与研究的剂量选择有关。应有严格的剂量规定，每4～6小时接受2～4喷。由于异丙托溴铵起效较迟，如需要可合用β2-激动剂。对于COPD，可先给予β2-激动剂，除非发生了副反应。
茶碱能减少平滑肌痉挛，增加粘液纤毛清除功能，改善右心室功能，降低肺血管阻力和动脉压力。其作用机制知之甚少，但不同于β2-激动剂和抗胆碱能药物。茶碱在改善膈肌功能和运动期呼吸困难中的作用尚有争论。
茶碱的毒性与其血浓度有关。失眠和胃肠道反应常发生于血浓＜20mg/L时，但随时间延长该副反应会减少。更严重的副反应，如室上性或室性心律失常以及癫痫发作，常发生于茶碱血浓度＞20mg/L。然而有些病人当血浓度＞30mg/L时也几乎无副反应，而其他病人，尤其是＞60岁者，当血浓度刚＞20mg/L时，就可出现严重副反应。对轻微的副反应不必过多顾虑。www.med126.com
茶碱在肝脏的排泄差异很大，受遗传因素，年龄，吸烟，饮食，肝功能不全，严重低氧血症和某些药物的影响。应测定血茶碱水平，一直到达到稳定状态后，通常为2～4天后，以确定其水平在治疗范围内(10～12mg/L)。对于稳定的病人一般不需复查血浓度，但如病人临床状况或治疗方案有明显改变时则必须复查茶碱水平。缓慢吸收的口服茶碱制剂，使服药次数减少，增加了顺应性。小剂量茶碱与吸入β2-激动剂联合使用，可减少副反应，增加支气管扩张作用，但并非协同作用。
皮质激素对多数慢性稳定的COPD病人无益处。然而，15%～20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善。这些病人吸入β2-激动剂后，FEV1的改善≥25%。只有在病人已接受其他主要治疗以后，才可试用口服皮质激素(如强的松0。5mg/kg，2～4周)。只有在肺功能指标有客观的改善时，才可继续使用激素。然后剂量应减至能维持改善的最小量。已有关于吸入皮质激素治疗COPD的研究，虽尚无定论，但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量。短期口服激素(5～7天)，并快速减量有益于COPD急性加重。
抗生素 许多COPD的急性加重，以产生脓痰为表现的支气管炎症，是否由感染或其他因素所致(如接触严重污染的空气)，尚不肯定。进一步说，感染是否由病毒或细菌所致也不清楚，虽然约25%的加重被认为是病毒所致。不管怎样，多数临床医生在COPD加重期使用抗生素。对照研究显示，较之安慰剂组，经抗生素治疗的急性加重病程较短，且似乎较少出现严重后果。在常规培养和革兰氏染色前即可开始治疗，特别是对咳嗽加重，痰量增多，呼吸困难或发热的病人。应指导病人在抗生素开始治疗的10～14天期间注意痰性状的改变。只有当间隙抗生素治疗时仍频繁加重时，才考虑长期抗生素治疗。
甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)160mg/800mg每日2次，由于其高效低价，常用于处理COPD加重。氨苄青霉素250～500mg每日4次，四环素250mg每日4次，多西环素100～200mg/d也可使用。耐四环素肺炎链球菌的高发生率以及尽管发生率低但却正在增加的耐氨苄青霉素流感嗜血杆菌(包括β-内酰胺酶或非β-内酰胺酶相关的)是选用TMP-SMX的又一理由。阿莫西林-棒酸250～500mg每日3次，氧氟沙星400mg每日2次，头孢呋辛250～500mg每日2次，对产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有效。但这些药物比TMP-SMX贵许多，应被保留用于严重的病人。
分泌物的稀化和松解 外周气道的粘稠分泌物是引起COPD气道阻塞的重要机制。没有药物，不管是口服还是吸入，能有效地稀化分泌物。脱水使分泌物稠厚，故病人应保持水分。劝说病人足量饮水，以保持尿色清淡。吸入温水蒸汽可帮助某些病人排出分泌物。调节咳嗽，在深吸气后连续咳嗽2～3次，有助于松解痰液。拍击胸壁或使用电动叩击器，有助于咳痰困难的病人松动痰液。然而其在COPD中的作用未被证实。
辅助治疗 辅助治疗的目的是改善所有病人的功能，而对基础肺部病变几无作用。应鼓励病人接受治疗。
氧疗 长期O2疗可延长低氧血症COPD病人的生命。24小时方案优于夜间12小时方案。O2疗可降低血细胞比容使其趋于正常，中度改善神经精神因素，改善肺血液动力学异常。肺O2中毒不是问题，且高碳酸血症病人的PaCO2增加很少。
达到标准(表68-9)的出院病人都应长期进行O2疗，如低水平运动即使PaO2≤55mmHg(SaO2≤88%)者。30天后，应复查吸室内空气时的PaO2 ，以明确病人是否仍然达到此标准。
对于虽未达到长期O2疗标准，但临床评价有促使低氧血症因素的进展的COPD病人，应作睡眠监测。如发现发作性SaO2＜88%达5分钟，应予夜间O2疗；认为这种发作无害是轻率的。
鼻导管吸O2的流量能使PaO2＞60mmHg(SaO2＞90%)即足够，在病人休息时通常流量≤3L/min。O2可通过电动O2浓缩器，液O2系统或压缩O2钢瓶供给。O2浓缩器耐用，适用于在家时间长的病人，但价格贵。这类病人还需要背包式小O2桶，以备停电和行走时使用。
液O2适用于多数时间在室外的病人。便携式液O2装置便于携带，且比便携式压缩O2瓶的容量大。大型压缩O2瓶是供O2方法中最为昂贵的，仅用于其他方法不能得到时。应告知病人使用O2时吸烟的危险性。
有多种装置可保存病人使用的O2量，既可使用贮存系统，也可通过仅在吸气时提供O2的方法。这些装置纠正低氧血症与持续供O2 系统同样有效。
在乘飞机旅行时，有些COPD病人需吸O2。由于商业航线机仓压力相当于在1520～3048米高原，故吸入O2分压有明显下降。在1520米时吸入O2浓度(FiO2)为17.1%，3048米时为13.9%。由于COPD病人的通气贮备能力有限，故低FiO2有加重低氧血症的潜能。血碳酸正常的患COPD的病人如在海平面PaO2＞68mmHg，一般在飞行时PaO2＞50mmHg，不需要给O2。所有有高碳酸血症，明显贫血(血细胞比容＜30)，或同时存在心脏或脑血管病变的COPD病人均需在长途飞行中给O2，并应在预定机票时告知航空公司。飞机上不允许病人自己带O2，飞机可提供化学产O2系统。病人应自己带好鼻导管，因为飞机上一般只提供面罩。
体力活动 病人常喜静坐，因为他们有活动时呼吸困难，或因呼吸衰竭而长期住院致严重骨骼肌萎缩。活动时通气和心血管的需要增加。这些影响可通过递增活动计划来改善。活动训练对严重的晚期COPD病人几乎无作用。上肢无支撑活动较腿部活动不易致呼吸困难和疲劳，故上臂活动有助缓解呼吸困难。
应教给病人在日常生活活动时保存能量的方法。性活动困难应被讨论，建议采用保存能量的性交体位或用非性交方式获得性满足。
营养 许多进展的COPD病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻，某些病人可变得明显恶病质。另一些病人体重减轻则呈阶段性，似乎因合并急性疾病或住院而加速。这些病人无蛋白质营养不良的迹象；精肉保存，血清白蛋白正常。然而因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱。体重过度减轻的主要原因是静息时能量消耗增加了15%～25%，可能是由呼吸功明显增加所致。餐后代谢明显增加和产热(饮食所致生热作用)，日常活动较高的能量耗费和对需要而言相对不足的热量摄入可能是重要的因素。
改善营养可恢复呼吸和全身肌肉强度和耐力。这种改善只有在获得明确体重恢复后才会发生，而这种体重恢复只有在控制良好的医院环境内才能持续完成，住家的病人极少成功。
肺移植 接受肺移植的COPD病人多数为α1-抗胰蛋白酶缺乏者。1989以来，比较容易的单侧肺移植术已在很大程度上取代了双侧肺移植术。与双侧肺移植术相比，单侧肺移植术手术早期和晚期的病残率较低，死亡率较低，但呼吸室内空气时，FVC，FEV1和PaO2较低。通常不需要体外循环。需要终身免疫抑制剂治疗。
肺减容手术 已施行对肺气肿病人切除双侧相对无功能区域的肺减容术。初步报告高度选择性病人的手术死亡率约5%。在多数病人，这种手术可轻度改善FEV1，使肺总量减少，且比较明显地改善运动耐量，呼吸困难和生活质量。许多病人不再需要长期O2 疗。持续1年观察显示其改善不如肺移植术。改善的机制被认为是增加了肺弹性回缩力和改善了膈肌功能和通气/灌注比例。目前，美国医疗保险制度不承担手术费用。
肺康复规划 通过已知有可能改善肺功能的每一种方法来改善所有病人的肺功能。这些方法包括许多辅助治疗的成分。应教育病人和其家人有关COPD及保健的知识，使病人树立尽可能自己照料自己的信心。一项仔细的多方法联合的康复计划有助于严重COPD病人在提供实际的改善期望的同时调节生理限制。康复治疗的益处是改善独立性，生活质量，活动能力和减少住院。肺功能并不能被改善。
终末期COPD的治疗应包括个体化的康复计划。许多医院和健康服务机构提供正式的，多项训练的康复计划和重点加强方法。这些计划对急性呼吸衰竭后呼吸机依赖的病人尤为重要。其中许多病人可达到每天脱机数小时和部分地自我料理，有些甚至可回家使用呼吸机。
α1-抗胰蛋白酶缺乏的治疗 对严重病人，可使用纯人体α1-抗胰蛋白酶(60mg/kg静脉给予，每周1次)治疗，可使血清α1-抗胰蛋白酶达到保护性水平(80mg/dl，为正常值的35%)。由于肺气肿导致永久的结构改变，故该治疗不能改善肺结构和功能，但假说应能阻止肺气肿的进展。典型地，1个70kg重的病人，用该药治疗1年的费用约为25000美元。α1-抗胰蛋白酶应用于有肺部病变且血清α1-抗胰蛋白酶＜80mg/dl的病人；吸烟相关的肺气肿和正常或杂合子表型的病人无使用指征。肺功能正常的PI* ZZ者应予随访而非治疗，当肺功能异常时，尤其是血清检查显示恶化时应考虑α1-抗胰蛋白酶治疗。＜50岁的严重损害的病人，应考虑肺移植。肺减容手术在治疗α1-抗胰蛋白酶缺乏的肺气肿中的效果尚不肯定。基因治疗正在研究中。
并发症的治疗 对肺源性心脏病病人，必须治疗基础肺疾病。必须通过长期O2疗纠正低氧血症。利尿剂可控制水肿。洋地黄应在室上性心律失常时使用。
对于COPD的急性呼吸衰竭，首要目标是改善低氧血症，防止组织缺氧。该目标可通过低浓度吸O2来达到，使PaO2上升至60mmHg(SaO290%)，这可防止组织缺氧，但不会完全去除低氧性通气驱动。在氧离曲线陡直段，少量的PaO2增加，即可致O2饱和度的大大增加。Venturi面罩可供24%～28%的O2，也可使用鼻导管，O2流量为1～2L/min。PaCO2可能轻度增加，但由于慢性高碳酸血症使血碳酸氢盐水平通常升高，故酸中毒仅轻度加重，而且如pH不＜7.25，常能耐受。
其次，是针对可逆性气道阻塞的治疗，包括水化，静脉注射氨茶碱，皮质激素，β2-激动剂或溴化异丙托品吸入治疗。在采集痰标本作革兰氏染色和培养后，应开始合适的抗生素治疗。应复查临床情况，至少每4小时复查血气分析。应密切监测pH和PaCO2。
许多病人可经保守处理。低氧血症和高碳酸血症有轻度恶化，但只要临床状况稳定或改善，即无指征作机械通气。双水平正压(BiPAP)的无创机械通气方法正在研究。血气水平和临床情况恶化，特别是进行性疲劳和合作困难，提示需要气管插管和机械通气。在发生急性呼吸衰竭前就应明确病人是否有接受机械通气的愿望，转为气管切开的危险性和呼吸机依赖的可能。有些病人选择晚期病人收容所和安乐死(参见第294节)。那些严重活动受限的病人，呼吸不足逐渐加重的病人，FEV1＜0.5L和严重血气异常(在海平面静息呼吸室内空气时PaO2＜50mmHg，伴PaCO2＞60mmHg)的病人，呼吸机依赖的危险性最大。恶病质也提示预后不良。
机械通气不应使PaCO2迅速下降。因为血碳酸氢盐水通常升高，PaCO2急剧下降可导致严重碱中毒，引起抽搐，昏迷和死亡。足够的营养是必需的。气管插管可使用3～4周，以后需气管切开。然而，病人应尽可能快地撤机，常常是在几天内撤机。加上一个好的康复计划，许多病人可恢复至以前的功能水平。
