哮喘为一种肺部疾病，其特征为可逆性气道阻塞，气道炎症和对多种刺激的气道反应性增高。
(妊娠期哮喘参见第251节)
在美国约有1200万哮喘病人。从1982-1992年，哮喘发病率从34.7/1000增至49.4/1000。哮喘的死亡率从13.4/100万增至18.8/100万，增加了40%，黑人的死亡率高于白人5倍。哮喘是儿童住院的首要原因，也是导致缺课的主要慢性病。1990年，因哮喘住院的花费超过了20亿美元，而哮喘治疗的总费用为60.21亿美元。
哮喘的气道阻塞由联合因素所致，包括有：(1)气道平滑肌痉挛；(2)气道粘膜水肿；(3)粘液分泌增加；(4)气道壁细胞(尤其是嗜酸性细胞和淋巴细胞)浸润；(5)气道上皮损伤和脱屑。
支气管痉挛 平滑肌收缩导致的支气管痉挛曾被认为是气道阻塞的主要原因。但目前已知哮喘，尤其是慢性哮喘，实质上是一种气道炎症性疾病。甚至是轻度哮喘病人，也存在着炎症反应，特别是活性嗜酸性细胞和淋巴细胞浸润，但也可有中性细胞和肥大细胞，还可发生上皮细胞脱屑。对于吸入抗原引起的急性反应以及运动引起的反应，肥大细胞似乎起重要作用，但对于慢性炎症的病因，肥大细胞的重要性不如其他细胞。周围血和气道分泌物中嗜酸性细胞的数目与支气管高反应性的程度关系密切。
所有活动性哮喘病人，都典型地具有气道高反应性，表现为对多种刺激的过分的支气管收缩反应。气道高反应性的程度与炎症程度密切相关，两者都与疾病的严重性高度相关，都需药物治疗。然而，引起气道高反应性的原因仍不清楚。气道结构改变可能与此有关。例如，上皮脱屑导致了上皮衍化舒张因子和前列腺素E2的丢失，而这两种物质能降低支气管收缩介质的收缩反应。当上皮受损时，由上皮细胞产生的能分解支气管收缩介质(如P物质)的中性肽链内切酶也随之消失。另一个致气道高反性的原因可能是气道重塑导致气道壁厚度轻度增加。
哮喘病人的气道分泌物中的许多炎症介质，导致支气管收缩，粘液分泌和微血管渗漏。渗漏，一种持续的炎症反应成分，导致了粘膜下水肿，气道阻力增加和引起气道高反应性。作为变态反应的结果，肺内既释放又形成炎症介质，这些介质包括组胺，花生四烯酸的代谢产物(白三烯和血栓素，两者均能引起气道高反应性的短暂增强)。半胱氨酰白三烯，LTC4和LTD4，是人体内最强的支气管收缩因子。血小板活化因子不再被认为是哮喘的重要介质。
变态反应中T细胞活性是哮喘炎症特征的关键。T细胞及其分泌产物(细胞素)导致了气道炎症的持续存在。由一个特殊谱系淋巴细胞CD4Th2T细胞所产生的细胞素，促使炎症细胞的生长和分化，活化炎症细胞，使炎症细胞移行至气道，延长炎症细胞在气道中的寿命。主要细胞素包括白介素-4，为产生IgE所必需；白介素-5，为嗜酸性细胞的化学吸引剂；粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，为白介素-5作用于嗜酸性细胞的刺激剂，但是潜力较弱。
胆碱能反射支气管收缩可能发生于对吸入刺激物质的急性反应期，然而，通过轴突反射途径的感觉神经神经肽释放可能更为重要。这些神经肽包括P物质，神经激肽A和降钙素相关肽，引起血管通透性增加，粘液分泌，支气管收缩和支气管血管扩张。
上述病理生理改变导致不同程度的气道阻塞，并且造成通气典型的不均匀。血液持续流向某些低通气区域导致了通气/灌注失平衡，引起动脉低氧血症。哮喘发作早期，典型的改变是病人通过肺部非阻塞区域的过度通气来代偿，导致PaCO2下降。随着发作加重，由于更广泛的气道狭窄和肌肉疲劳，过度通气的能力受到损害。低氧血症加重，PaCO2开始升高，导致呼吸性酸中毒。此时，病人进入呼吸衰竭(参见第66节)。
症状和体征
不同的病人，同一病人的不同时间，其症状的频度和程度差异很大。有些病人只有轻度和短暂的偶然发作。其他病人多数时间有轻咳和哮鸣音，接触已知变应原，病毒感染，运动或非特异性刺激后，症状急剧加重。精神因素，特别是那些伴有哭泣，尖叫或大笑的精神因素，可促使症状发生。
哮喘发作通常是急性的，有阵发性哮鸣，咳嗽和气短，或在不知不觉中，呼吸窘迫的表现慢慢增加。然而，尤其在儿童，颈前部或上胸部发痒可能是一个早期的先兆症状，干咳，特别是夜间和运动后干咳，可能是唯一的症状。哮喘病人通常首先感到呼吸困难，咳嗽，气短，胸部紧迫或压迫感，可听到哮鸣音。急性发作期咳嗽声音"发紧"，且一般无痰。除了儿童，很少咳痰，粘稠粘液痰产生减少。
物理检查 急性发作期间，病人表现出依赖于发作严重性和发作时间的不同程度的呼吸窘迫，存在呼吸急促和心动过速。病人往往端坐或身体前倾，使用辅助呼吸肌，焦虑，并可出现竭力喘气。胸部检查显示呼气延长伴有占整个吸气期和大部分呼气期的高音调哮鸣音。由于气体陷闭，胸部可显得饱满。尽管哮鸣音可伴有粗的干啰音，但除非存在肺炎，肺不张或心脏失代偿，不会闻及细湿罗音。
比较严重的发作时，病人可能说几个词就要停下来呼吸一会。快速，表浅和无效的呼吸运动提示了病人的疲乏和严重窘迫。随着病情加重，发绀变得明显。神志模糊和昏睡可能提示发生进行性呼吸衰竭伴CO2麻醉。因为这些病人有广泛的粘液栓和病人疲劳导致了气流和气体交换的明显减少，故听诊时哮鸣音少。哮喘正在发作的病人，出现静默胸，是一个提示病人有能迅速致命的严重呼吸问题的警报。
哮喘严重发作的最可靠体征包括静息时呼吸困难，说话困难，发绀，奇脉(＞20～30mmHg)，使用辅助呼吸肌。通过血气分析，可很精确地判断发作的严重性。
在两次发作之间，平静呼吸时呼吸可正常。然而，在病人用力呼气或运动后，可闻及细小哮鸣音。有些病人任何时候都能听到低至中等程度的哮鸣音，甚至在他们自己认为完全没症状时。长期严重哮喘，尤其是童年就有哮喘的病人，胸廓可能受慢性过度充气的影响，出现桶状胸，胸骨前突或膈肌低平。
表68-2所列为急性哮喘发作的并发症。
实验室检查
对于充分估计哮喘病人的病情严重性，明确是否需要住院治疗，动脉血气分析和pH测定是必不可少的。
肺功能试验 对于评定已知哮喘病人气道阻塞的程度以及气体交换紊乱，测定气道对吸入变应原和化学物质(支气管激发试验)的反应，评判药物疗效和长期随访，均有价值(参见第64节)。在雾化吸入支气管扩张剂前后作肺功能试验，最有助于明确气道阻塞的可逆程度。肺功能试验亦有助于鉴别诊断。
静态肺容积和肺容量可揭示各种异常，尽管在轻度哮喘缓解期，这些异常难以测定。肺总量，功能残气量和残气量通常增加，肺活量可正常或降低。
动态肺容积和肺容量在哮喘时降低，而在雾化吸入支气管扩张剂后趋于恢复正常。轻度，无症状的哮喘病人，这些试验可以正常。由于呼气流量是由气道直径和肺弹性回缩力所决定的，故高肺容量时的呼气流量将超过低肺容量时。测定相对高肺容量时流量［最初0。5秒期用力呼气量(FEV0.5)和呼气峰流值)的试验在很大程度上与用力有关，其价值不如测定大范围肺容积时流量的试验(如FEV1)。大肺容量时测得的呼气流速对周围气道阻力变化不敏感，主要反映中央气道的异常。呼气流量-容积环，将呼气肺容量绘于流量坐标上，故可能最具价值。它提供了在大的和小的肺容量时的流量图形，因而可能揭示中央气道和周围气道两方面的异常(图64-4C)。然而，FEV1提供了处理哮喘病人所需大部分信息。在测试前，病人应至少停止吸入β2-支气管扩张剂4小时，停用茶碱制剂(特别是缓释制剂)12小时。
平板或踏车运动试验有助于明确哮喘的诊断，尤其在儿童中。超过95%的哮喘患儿在运动试验7分钟后有肺功能下降。
哮喘病人通气分布往往异常，即各个肺单位充气和排空不同时。这种分布不均可通过N2单次呼吸试验和7分钟N2洗出试验加以定量。通过食管气囊检测胸内压来进行的肺弹性(肺顺应性)测定，显示了弹性回缩力的丧失(尤其在哮喘急性发作期间)，在哮喘缓解期，弹性回缩力常可恢复。哮喘时，一氧化碳弥散量(DLCO)一般正常。
在急性发作早期，FEF25%～75%可仅少量降低。随着发作加重，FVC和FEV1进行性降低；伴有气体陷闭和残气增加致肺过度充气。流速异常，特别是反映小气道功能的指标异常可在急性发作后持续数周。
嗜酸性细胞计数 不管是否能显示过敏因素是其病因，常有嗜酸性细胞增多(＞250～400/μl)。在许多哮喘病人中，嗜酸性细胞增多的程度与哮喘的严重性有关。皮质激素能够抑制嗜酸性细胞增多的程度已被用作判断皮质激素剂量是否足够的指标。
痰液检查 无并发症的哮喘病人的痰很有特点，为粘稠，胶状和微白。有感染时，尤其在成人，痰可微黄。显微镜下可见许多嗜酸性细胞，痰标本中到处可见来自破裂细胞的嗜酸颗粒。常可发现产生于嗜酸性细胞的Charcot-Leyden结晶。当存在细菌性呼吸道感染时，特别是当支气管感染时，痰中以多核白细胞和细菌为主。无并发症哮喘病人的痰培养，很少发现病原菌。
胸部X线 从正常到过度充气，表现各异。常有肺纹理增加，特别是慢性哮喘。肺不张常见于儿童，多累及右中叶，并可反复发生。小范围节段性不张，常见于急性加重期，可能被误认为肺炎，但这些阴影的快速清除，支持肺不张的诊断。
变应原测定 非特异性刺激，尤其是吸纸烟，应予考虑。病情加重与接触环境变应原有关，鼻炎史或特应性疾病家族史，提示了外源性变应因素的可能性(参见第75节职业性哮喘)。病史中提示的变应原，最好通过变应原测定(包括皮肤试验)加以证实(抗组胺药至少停药48小时，但如作直接皮试反应，全身皮质激素不必间断)。对一套适当选择的相应变应原试验呈阴性反应，可排除一项过敏成分。阳性反应仅仅提示对所试验抗原有过敏反应的潜力。当结果与症状及环境接触类型一致时，其临床意义可确定。
抗吸入物的特异性IgE抗体可通过体外方法测定，如放射过敏吸附试验(RAST)(参见第148节)，或将血清作类似的试验。但体外试验价格昂贵，常有实验误差，比之正确操作和判断的皮肤试验，无更多优点。然而，体外试验测定血清总IgE或对一部分常见过敏原的特异性IgE有助确定病人的特应性体质。
吸入性支气管激发试验能用于：(1)利用变应原确定皮肤试验阳性的临床意义；(2)利用乙酰胆碱或组胺评价已知哮喘病人的气道高反应性程度；(3)也用于症状不典型时的诊断(即有持续咳嗽但无哮鸣音，如咳嗽变异型哮喘)。
诊断和分期
任何有哮鸣音的人都应考虑哮喘，当阵发性哮鸣音开始于儿童时代或成年的早期时，以及存在无症状的间隔期，哮喘是最可能的诊断。多数病人有过敏或哮喘的家族史。
根据哮喘的严重性，可将其分成四期(表68-3)。由于哮喘的病因不一，一个病人的分期可能有所不同。不管何期的病人，均可能发生轻度，中度或严重发作。有时间断发病的病人，在间隔期长期无或仅有轻度症状且肺功能正常情况下，亦可发生致命的严重发作。
儿童的鉴别诊断
异物阻塞必须被考虑，尤其是有单侧哮鸣音，或原无呼吸道症状的病史而突然发生哮鸣的儿童。吸气相和呼气相胸部X线有助于异物吸入的诊断。不透明异物X线检查容易发现。透光异物的X线重要表现是呼气相X线显示受累肺气体排出障碍。对透光异物，可通过以往正常儿童突然发生咳嗽和哮鸣的病史，结合胸部X线检查时吸气和呼气相膈肌矛盾运动或纵隔移位而作出诊断。
血管系统先天性异常(血管环和悬带)以及胃肠道或呼吸道先天性异常(气管食管瘘)的婴幼儿可因气管或支气管受压引起哮鸣音(参见第261节)。对怀疑哮喘的婴儿，食管造影有助于排除此类异常。
累及会厌，声门和声门下的病毒性上呼吸道感染，通常引起哮鸣的体征和症状(吸气性喘鸣，高音调咳嗽和声音嘶哑)，这些不同于哮喘的下气道症状和体征。当怀疑会厌炎时，应直接检查会厌，检查时应特别小心，并作好在检查时一旦发生急性气道阻塞时立即插管的准备。
在婴儿，病毒，尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)可引起细支气管炎，其临床表现实际上与哮喘完全相同。细支气管炎，特别是由RSV引起的，可能是以后哮喘的先兆。以后在儿童期作试验时，许多在婴儿期有细支气管炎病史的儿童会显示肺功能异常，组胺或乙酰胆碱支气管激发试验异常以及运动时肺功能异常。婴幼儿很少有超过1或2次的RSV感染发作，反复发作的气道阻塞症状强烈提示哮喘的诊断。
因为在儿童中，慢性支气管炎是罕见的，故总应考虑基础疾病(如囊性纤维化，免疫缺陷病，纤毛运动障碍综合征)。
成人的鉴别诊断
在哮鸣音的鉴别诊断中，主要考虑的是慢性阻塞性肺病和心力衰竭，多发性细小肺栓子偶然也可引起哮鸣音。过敏性肺炎的病人表面上与哮喘有临床相似性，但在接触致敏物质后，通常有更多的全身症状而无哮鸣音，除非是过敏性支气管肺曲霉菌病(参见第76节)。继发于恶性肿瘤，主动脉瘤，支气管内膜结核或结节病的支气管阻塞病人，偶然可存在哮鸣音。由声带功能失常导致的上气道阻塞，可通过发作时的纤维支气管镜检查加以诊断。
其他可类似哮喘的罕见疾病包括类癌综合征，Churg-Stauss综合征和嗜酸细胞性肺炎(包括热带嗜酸性细胞增多症和在疾病的某些时期累及肺脏的寄生虫感染)。粪类圆线虫感染者必须接受治疗以避免死亡，但如用皮质激素治疗，可导致播散性寄生虫感染和革兰氏阴性菌的多重感染综合征。通常，哮喘的病史完全不典型即提示其他疾病导致气道阻塞。
治疗
有效的哮喘处理包括哮喘严重性的估计和治疗过程的监测；控制环境因素以避免或减少促发症状或发作；使用药物以控制发作和逆转及防止气道炎症；提供教育，在病人，家庭和医务人员之间建立伙伴关系。治疗的目的在于防止慢性症状，使肺功能尽可能地保持正常，保持正常的活动能力，防止发作，减少因哮喘而急诊或住院，避免治疗的副反应，满足病人及其家庭对治疗的期望。
环境控制 可促发哮喘的环境因素包括动物皮屑，屋尘螨，蟑螂，空气传播的真菌和花粉。如某变应原被怀疑，应作皮肤试验。如可能，应清除变应原，如病人的床褥和席梦思床垫应置于密封的拉链袋内，最好不要用地毯，特别在有利于屋尘螨繁殖的温暖潮湿气候下。某些变应原(如尘螨，真菌和花粉)可选用变应原免疫治疗。如免疫治疗在12～24个月内无显效，应停止。如出现症状改善，建议至少治疗3年，但最佳疗程尚不明确。
非特异性促发因素(如吸烟，气味，刺激性烟雾以及气温改变，大气压力改变和湿度变化)也应调查，如可能，应加以控制。忌用阿司匹林，特别是鼻息肉病人易于发生阿司匹林诱导的哮喘。少数阿司匹林过敏的哮喘病人对其他非类固醇抗炎药也有交叉反应，对酒石酸锌很少有交叉反应。吃虾后或饮红酒或啤酒后哮喘发作的病人应避免广泛用于食物防腐剂的硫化物。β-阻滞剂，包括那些近来用于治疗青光眼的，可加重哮喘。
药物 治疗哮喘药物可分为减轻症状的(β-激动剂，茶碱和抗胆碱能药物)和长期治疗的(皮质激素，色甘酸钠，白三烯拮抗剂)。医.学.全.在.线www.lindalemus.com
β-激动剂(β-肾上腺素能药物)使支气管平滑肌松弛，并且至少部分地通过腺苷酸环化酶-cAMP调节抑制介质释放。该类药物还能防止各种支气管收缩物质的激发作用，抑制微血管渗漏以及增加粘液清除。这些药物包括肾上腺素，异丙肾上腺素(已极少使用)，和一些更具选择性的β-激动剂(相对较强的β2支气管扩张作用和较少的β1心脏刺激作用)。常用的短效β2-激动剂包括沙丁胺醇，特布他林，吡布特罗，异丙喘宁，比托特罗和异他林。
吸入性β2-激动剂可用于缓解急性支气管收缩和预防运动诱导的支气管收缩。β2-激动剂吸入后很快起效(数分钟内)，但多数疗效持续仅4～6小时。沙美特罗(salmeterol)，作为长效(达12小时)β2-激动剂有助于控制夜间症状。联合吸入皮质激素是有效的维持治疗。沙美特罗不能治疗急性症状，已有因此而哮喘死亡的报道。β2-激动剂的副反应与剂量有关，由于口服时需要的剂量较大，故口服此吸入易出现副反应。缓释口服制剂有助于控制夜间症状。
茶碱(甲基黄嘌呤)能松弛支气管平滑肌并有轻度的抗炎作用。其作用机制还不清楚，但茶碱显示出能抑制细胞内钙释放，减少微血管渗漏和抑制变应原的迟发反应。茶碱减少支气管粘膜内的嗜酸性细胞浸润和T淋巴细胞进入上皮，增强心肌和膈肌的收缩力。现已不再常规静脉注射茶碱以治疗哮喘急性发作，然而可辅助β-激动剂用于长期控制。缓释茶碱治疗夜间哮喘非常有效。由于茶碱的治疗适应证窄，且可导致严重副反应，医生必须熟悉茶碱的临床药理学，特别是药物的相互作用和抑制茶碱代谢及降低茶碱清除的其他因素(如发热)。应定期监测茶碱血清浓度，使茶碱血浓度保持在10～15μg/ml之间。
抗胆碱能药物(如阿托品和异丙托溴铵)通过竞争性抑制蕈毒碱胆碱能受体阻断胆碱能途径导致的气道阻塞。对已经吸入β2-激动剂的急性哮喘病人，抗胆碱能药物是否有支气管扩张的协同作用，还有争论。抗胆碱能药物还能阻断由于刺激物或食管反流引起反射性支气管收缩。抗胆碱能药物在维持治疗中的作用还未明确。副反应包括口干，如喷入眼睛，会致视力模糊。
皮质激素能抑制炎症细胞的活性和向变态反应部位的趋化，抑制β2受体下调，阻断白三烯的合成，抑制细胞因子的产生和粘附蛋白的活性。皮质激素，尤其以气溶胶给药时，能阻断对于吸入变应原的迟发反应(对速发反应无效)及随之而来的支气管高反应性。皮质激素长期治疗，也可使支气管高反应性逐渐下降。发作期间早期全身使用皮质激素常很有效，可减少住院，预防复发。短期(如5～7天)大剂量使用以控制发作不会有明显的副作用。长期吸入皮质激素可预防症状，并能抑制，控制和逆转炎症。除最严重的病例外，吸入激素可明显减少口服激素维持治疗的需要量，但不能用于急性发作。吸入激素的局部副反应包括声音嘶哑和口腔真菌病。使用贮雾罐或吸入后清水漱口可预防或减轻副反应。全身副作用与剂量有关，主要发生在剂量超过2000μg/d时。包括抑制肾上腺-垂体轴，儿童生长抑制，绝经期妇女骨质疏松，皮肤变薄和易青肿。哮喘病人因全身使用激素而使静止结核再活动者不常见。
色甘酸钠预防性吸入，可抑制炎症细胞释放介质，降低气道高反应性，阻断变应原的早期和迟发反应。色甘酸钠仅能用作维持治疗，对儿童和某些成人有效，而在急性哮喘的治疗中无地位。色甘酸钠是所有抗哮喘药物中最安全的。
白三烯拮抗剂包括montelukast和zafirlukast，为LTD4和LTE4的选择性竞争抑制剂，弃白通(zileuton)为脂氧合酶抑制剂。尽管它们在治疗中的地位尚未确定，但可用于12岁以上轻度慢性哮喘病人的症状控制和预防(montelukast可用于6岁以上病人)。弃白通可引起剂量相关的ALT或AST增高，montelukast则不会。zafirlukast通过细胞色素P-450酶介导可发生药物相互反应，在少数病人中出现Churg-Strauss综合征。
教育 必须强调教育的重要性，越多病人知道哮喘的知识---包括促发因素，何时用何药，如何使用贮雾罐，哮喘加重时早期使用皮质激素的重要性---哮喘控制就越好。
中度至重度哮喘病人家庭监测呼气峰流值结合教育是绝对有用的。当哮喘静止期时，每天早晨测定一次峰流值。如果病人峰流值降至＜80%的个人最佳值，则需每日2次测定昼夜变异率。昼夜变异率＞20%提示气道不稳定，需重新评价治疗方案。每个病人都要每天记录治疗反应，尤其是急性发作的治疗。
维持治疗
适当地使用药物，可使多数病人免于急诊和住院。应根据哮喘的严重度选择药物(表68-4)。
轻度间断的哮喘病人不需每天用药。短效β2-激动剂(如沙丁胺醇2喷)对急性症状已足够。如每周需要使用该药2次以上提示要长期控制治疗。不管哮喘严重程度如何，需频繁使用β2-激动剂提示哮喘控制不佳。
对有轻度持续症状的病人，抗炎治疗---如吸入小剂量皮质激素或吸入色甘酸钠---是有指征的。特别在儿童，色甘酸钠常先于激素试用。其他方法可使用缓释茶碱，足够的剂量是使血浓度达到10～15μg/ml，剂量因年龄和体重而异(通常成人剂量为300mg口服每日2次)。Montelukast5mg(6～14岁病人)或10mg(成人)每晚1次或zafirlukast20mg每日2次餐前1小时或餐后2小时服用，或弃白通600mg/d分4次服用(12岁以上病人)也可考虑。对于急性症状，可使用短效β2-激动剂(如沙丁胺醇2喷)。如需增加β2 -激动剂剂量提示有抗炎治疗的指征。
中度持续哮喘病人应吸入皮质激素，剂量根据治疗反应而定。加用长效β2-激动剂(沙美特罗)吸入有助于有夜间哮喘者且常能减少吸入皮质激素的剂量。口服缓释β2-激动剂或缓释茶碱可代替吸入长效β2-激动剂，但副反应较多，尤其是老年病人。
少数病人有严重持续哮喘时，常需使用高剂量药物。这些病人应接受高剂量吸入皮质激素(应使用贮雾罐)的抗炎治疗，长效β2-激动剂---吸入长效β2-激动剂(如沙美特罗)或缓释β2-激动剂片剂---和缓释茶碱或白三烯拮抗剂。严重的病人可能需要全身使用皮质激素，隔天给药方案有助于减少副作用。一旦吸入激素能理想地控制哮喘，其剂量应渐减至维持控制的最小剂量。急性发作时，仍需吸入短效β2-激动剂。
急性发作的治疗
哮喘急性发作可分为轻度(Ⅰ期)，中度(Ⅱ期)，严重(Ⅲ期)或呼吸衰竭(Ⅳ期)。
Ⅰ期或Ⅱ期，通常用气溶胶支气管扩张剂(如0.5%沙丁胺醇雾化溶液或5mg/ml)以压缩空气雾化吸入。成人急性哮喘病人，用沙丁胺醇定量吸入器连接贮雾罐和用压缩空气雾化吸入效果一样。替代方法是，肾上腺素皮下注射，必要时，每20～30分钟重复1或2次。对成人病人，可用特布他林皮下注射代替肾上腺素，因其心血管副反应较少，作用时间略长(表68-5为β2-激动剂的剂量)。3次β2-激动剂吸入和/或肾上腺素注射无效，应静脉注射茶碱(如氨茶碱)。尽管一些研究指出，在急诊室给接受最适当的β2-激动剂治疗(每20分钟3剂)的病人静脉注射氨茶碱，除了增加副反应，无任何益处，但许多有经验的医生仍相信氨茶碱有效。如果病人对吸入β2 -激动剂效果不佳且需住院治疗，多数有经验的医生会建议静脉注射氨茶碱，尽管这也是有争议的。
对儿童和成人，通常静脉开始注射氨茶碱为6mg/kg的负荷剂量(浓度25mg/ml，用静脉注射液稀释成1:1)，注射时间约＞20分钟。然后再持续静脉滴注，成人每小时0。45mg/kg，＜12岁儿童每小时0.8～1.0mg/kg。在开始注射后1小时，2小时和24小时应监测血药水平，血药浓度在10～15μg/ml时是有效和安全的。如果连续静脉滴注不适用，则氨茶碱4～6mg/kg静脉注射，每6小时1次，注射时间超过20分钟，是可接受的替代方案。
对使用沙丁胺醇雾化吸入未能获得最佳疗效的病人，可合用异丙托溴铵雾化溶液(0.25mg/ml)。成人剂量为0.5mg每30分钟1次，共3次，然后根据需要每2～4小时吸入1次。儿童剂量为0.25mg每20分钟1次，共3次，然后每2～4小时1次。
Ⅱ期成年病人急性发作，48小时内可给予皮质激素(强的松，强的松龙或甲基强的松龙)120～180mg/d，分3～4次口服。然后剂量可减至60～80mg/d，直至PEF达到70%的个人最佳值或预计值。儿童病人可于48小时内给予1mg/kg每6小时1次，然后每天1～2mg/kg(最大剂量为60mg/d)，分2次给予，直至PEF达70%的个人最佳值或预计值。对于非住院病人，可给予冲击治疗，成人为40～60mg顿服或分成2次，儿童为每天1～2mg/kg(最大剂量为60mg/d)，共3～10天。不需要静脉注射皮质激素，但如果已经建立静脉通路，静脉注射甲基强的松龙常很方便。上述推荐剂量还未经过严格研究，指导原则是早期和足量给予皮质激素。
应测定动脉血气，特别是如果病人对吸入β2-激动剂(约30分钟内)无效时，有严重窘迫或恶化时，或发作的程度不能肯定时。
Ⅲ期病人应立即测定动脉血气。并应使用氧气面罩持续吸入沙丁胺醇雾化溶液(5mg/ml)，成人剂量为10～15mg/h，儿童剂量为每小时0.5mg/kg(最大剂量15mg/h)。如果病人持续严重窘迫，应持续滴注氨茶碱，剂量可达极限：青年或中年成人为每小时1mg/kg，儿童为每小时1.25mg/kg。必须监测血清茶碱水平。病人有心力衰竭或肝脏疾病时，或老年病人应特别注意并减少剂量(1/3～1/2量)。对使用降低血清茶碱清除率的药物(如西米替丁，红霉素，环丙沙星)的病人，剂量应减少25%～50%，并监测血药浓度。适当地给氧以纠正低氧血症，可通过鼻导管或面罩吸氧。
Ⅲ期病人应予以皮质激素，最经常使用的是静脉注射甲基强的松龙。住院的指征有多种，但明确的指征为：病情无改善，进行性疲乏，反复β-激动剂和氨茶碱治疗后病情复发，PaO2明显下降(＜50mmHg)或PaCO2增加(＞50mmHg)，提示进入呼吸衰竭。许多应该住院治疗的严重哮喘发作病人被从急诊室送回了家里。
对处于或接近Ⅳ期的病人，除了β-激动剂和茶碱，还应立即给予静脉注射甲基强的松龙1～2mg/kg每4～6小时1次。对于积极的β2-激动剂和皮质激素治疗无效的Ⅳ期病人，出现疲劳以及动脉血气和pH进行性恶化，应考虑气管插管和辅助呼吸(参见第66节)。这类病人应收治入重症监护室。
由于缺氧和窒息感，许多Ⅳ期病人都可出现极度焦虑。治疗基础呼吸道疾病，包括恰当的O2疗，是可取的方法，此时尤其需要得到医务人员的冷静，关怀和支持性的指导。
加重哮喘的呼吸道感染主要由病毒所致，细菌感染很少扮演重要角色，尤其在儿童中。然而，如果病人咯出微黄，绿色或棕色痰，且痰的Wright染色显示多核白细胞为主，根据经验应使用抗生素。抗生素对于已知有慢性或复发性支气管炎倾向的成人尤为合适。应根据细菌学发现选择抗生素，但阿莫西林通常有效。对β-内酰胺类抗生素过敏者，可给予红霉素，四环素或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。四环素不能用于幼儿。
O2疗始终是适应证，因为哮喘严重发作的病人有不同程度的低氧血症。FiO2应根据动脉血气水平来决定，应使PaO2维持在＞60mmHg，如有可能，则维持在70～90mmHg之间。对PaCO2稳定和pH正常的病人，可用无创性的指脉氧仪监测O2饱和度(SaO2)以代替动脉血气分析，SaO2应保持在90%～95%。对不能耐受Venturi面罩的病人，用鼻导管低FiO2(2～4L/min)常可达到同样效果。由于O2可使粘膜干燥，因此必须湿化。
水和电解质平衡需要注意，尤其当持续发作＞12小时时。治疗要补充以前和目前的液体丢失，24小时补液量并非任意设置，而是要通过持续输注足够补液量，使病人的尿量与其年龄和体格相称。补液量过多可导致肺水肿。由于动脉和组织pH的改变以及脱水病人体内液体的移动可导致钾的转移，故可能需要在补液中补充钾。另外，治疗期间高剂量的氢化考的松(不是甲基强的松龙)和β2-激动剂促使尿钾丢失。吸入湿化的空气或O2，可减少水分从呼吸道过多地丢失。
随着哮喘发作的严重性和时间逐渐增加，可发生呼吸性酸中毒；动脉血pH可降至7～7.1的警戒范围。在此阶段，多数病人接受气管插管和开始辅助通气，因为酸中毒主要反映了呼吸功能有问题，而这些问题必须被改善。常使用容量切换通气模式，因其在气道阻力高或改变时能维持肺泡通气量。可选择控制模式，虽然许多病人需使用镇静剂，偶尔需神经肌肉阻断剂以达到完全控制通气。在病人有危险的高内源性PEEP时，呼吸机频率应设置在8～14次/min，伴高吸气流量(＞60～80L/min)，以尽量减少肺过度充气。其结果是使吸气时间缩短，吸:呼比为1:3～1:4；使严重呼气受限的病人的呼气得到最大的延长。
然而，有些哮喘持续状态的病人，气道阻力非常高，气道峰压达到危险的高水平(≥55～60cmH2O)，气道平台压≥35～40cmH2O，内源性PEEP≥15～20cmH2O。可发生致命的气压伤(纵隔气肿，气胸)和低血压。这种情况可接受控制性低通气和允许性高碳酸血症。选择低潮气量(7～10ml/kg)和低呼吸频率(9～12次/min)以降低每分通气量(结合使用高吸气流速)可纠正严重的肺过度充气和高气道压。如果PaCO2增至＞80～90mmHg和动脉pH降至＜7.20，应缓慢注入碳酸氢钠，使pH维持在7.20～7.25。多数病人能耐受这种方法。当气流阻塞缓解，PaCO2和动脉pH恢复正常时，非连续应用镇静剂和肌松剂的病人通常能迅速撤机。偶尔，使用肌松剂处理的病人会发生长达数周至数月的严重全身骨骼肌虚弱。
