真性红细胞增多症(真红)是一种原因不明的慢性骨髓增殖性疾病，其特点是血红蛋白浓度和红细胞数大量增多。
发病率和病理生理学
真性红细胞增多症在人群中的发病率约为5/100万，较常见于男性(大约是1.4:1)。诊断时的平均年龄是60岁，范围为15到90岁，但儿童罕见；5%的病人发病时不足40岁。
骨髓有时显得正常，但大多呈现细胞增生，这种增生涉及到所有骨髓成分并取代了骨髓脂肪。红细胞，粒细胞和血小板的产生和更新都加快。巨核细胞增多可形成团块。90%以上的病人骨髓中无铁，即使未放过血的也是如此。
通过对X染色体连锁的6-磷酸葡萄糖脱氢酶位点杂合子的女性真红患者的研究，发现红细胞，粒细胞和血小板都具有G6PD的同工酶，这支持了本病克隆起源于多能干细胞水平的观点。但这种增殖的起因尚不清楚。
最终，大约25%病人的红细胞的寿命缩短，而且不能相应地增加红细胞造血，而出现贫血和骨髓纤维化。于是在脾，肝以及其他具有产生血细胞潜力的部位均出现骨髓外的造血。
症状和体征
有些病人可无症状，而是在血常规检查中最先被发现的。病人主诉的症状通常都是由于血容量增加和血液粘滞度过高而引起的。可能表现为虚弱，头痛，轻度头晕，视觉障碍，疲劳或呼吸困难。常有出血倾向。病人常自诉瘙痒，热水浴后尤甚。面部可发红，而且视网膜静脉充血。肝常肿大。75%以上的病人脾肿大(可能很大，以至于达到骨盆腔的上缘)，在发生梗塞后，可听见摩擦音。病人可伴有消化道溃疡病，血栓形成，Budd-Chiari综合征(闭塞性肝静脉内膜炎)以及骨痛。高尿酸血症并发症(包括痛风和肾结石)往往在较晚期出现。
最终，骨髓中红细胞系增生能力降低。在外周血液中可发现未成熟的白细胞和红系前体细胞。红细胞明显地大小不均同时伴有小红细胞，及形态异常的红细胞如椭圆形红细胞和泪珠状红细胞。可有中性粒细胞及血小板形态异常和数量增多。骨髓网硬蛋白增加。由于髓外造血，脾脏可进行性增大。在衰竭期可能最终出现贫血和血小板减少症。
由于血小板功能异常，止血功能常发生障碍。外科手术可能有危险，因而选择性的手术应推迟到本病得到控制之后(血细胞比容在42%以下，血小板数在60万以下)再进行。
诊断
凡血细胞比容大于54%的任何男性和大于49%的女性都必须考虑到真红。由于本病是全骨髓增生，因而凡是外周血中三种血液成分均增多，脾大而又没有继发性红细胞增多症证据的病人，该病的诊断始能确立。其诊断标准见表130-2。
由于血细胞比容是每单位容量全血中循环的红细胞数的百分比，可因血浆容量的减少而增大。因此红细胞增多症确切诊断应是以红细胞容量为基础。当用放射性铬(51铬)标记的红细胞进行测定时，男性的红细胞容量大于36ml/kg(正常为28.3±2.8ml/kg)，女性的大于32ml/kg(正常为25.4±2.6ml/kg)为不正常。在相对(假性)红细胞增多症时(即应激性红细胞增多症，Gaisbock综合征)，红细胞容量正常，其红细胞比容的增大是由于血浆容积减少而造成的。当确定了红细胞增多以后，就应寻找引起红细胞增多的其他原因(见表130-3)。常遇到继发性红细胞增多症，可发生于肺部疾患，碳氧血红蛋白(HbCO)水平增高而发生的嗜烟者红细胞增多症，以及肿瘤产生使红细胞生成的物质。鉴别诊断所需的化验已列于表130-4，检查的步骤则见图130-1。
如果动脉血红蛋白氧浓度＜92%，组织缺氧就可能为红细胞增多症的基础。白细胞碱性磷酸酶(LAP)积分是一种嗜中性粒细胞酶的组织化学染色的检查方法。75%的真性红细胞增多症的病人LAP增高，而其他原因引起的红细胞增多的病人则通常是正常的。不过，因为发热，感染或炎症也能使其升高，只有在没有这些刺激存在时，才能据以肯定真性红细胞增多症。尿分析见镜下血尿。肾脏超声波扫描，或CT则可发现引起继发性红细胞增多症的肾脏损害。P50(血红蛋白达到50%饱和度的氧分压)可测定血红蛋白对氧的亲和力，因此可用以排除高亲和力血红蛋白引起的红细胞增多症。www.med126.com
真性红细胞增多症的病人血清中红细胞生成素的水平是低或测不出。而低氧所致红细胞增多症血清中红细胞生成素的水平增高；在肿瘤伴随的红细胞增多时则正常或增高。真性红细胞增多症患者的骨髓在培养体系中不需要加入红细胞生成素，有自发性形成红细胞系集落的能力。与此相反，正常人或继发性红细胞增多症的病人，在骨髓红细胞系集落培养时，培养体系中则需添加红细胞生成素。
真性红细胞增多症在化验方面还可能出现其他的异常结果：≥30%患者出现高尿酸血症和高尿酸尿，血小板的功能发生异常；维生素B12以及B12结合力常增高。
预后
若不治疗，50%有症状的患者在诊断后的18个月内死亡(参见第294节)。治疗者中位存活期7～15年不等。血栓形成是最常见的死因，其次为髓样化生，出血，和发生白血病等并发症。
用放射性磷酸盐(32磷)或烷化剂治疗的患者转变成急性白血病的发生率比只用静脉放血疗法的要高的多，而且这些转化白血病的病人对化疗比初发白血病更具耐药性。
治疗
由于只有真性红细胞增多症是红细胞增多症中唯一适用骨髓抑制疗法的疾病，因而正确诊断是至关重要的。治疗必须根据年龄，性别，身体状况，临床表现以及血液病学检查结果予以个别处理。
静脉放血是所有治疗措施中的一个组成部分，而且也许是唯一必要的疗法。它是育龄妇女和＜40岁病人选用的疗法，因为它不会诱发畸变而且可以消除血容量过多的症状。开始时每隔一天放血300～500ml，直到红细胞比容达45%。老年以及患有心或脑血管疾病的患者行此术时要更为小心(即每次200～300ml，每周2次)。红细胞比容一旦正常，可每月检查一次，如红细胞比容＞45%，即放血。在做紧急手术之前必须先充分进行放血，使红细胞比容降到正常水平。如必要，可用类晶体溶液或胶体溶液来维持血管内的容量。
骨髓抑制疗法适用于血小板数＞1X106/μl，由于脏器肿大而感不适，有血栓形成，代谢亢进，难以控制的瘙痒者和年老，或者伴有心血管疾病而不能耐受放血的病人。
32磷治疗成功率为80%～90%。缓解可持续6个月至数年。此疗法易耐受，而且控制病情后较少需随访。然而32磷可能提高急性白血病的转化率，因此要慎重选择病人(例如最好用于年过70的病人)。放血使病人红细胞比容正常(40%～45%)后，经静脉给予32磷，剂量为2.7mCi/m2，总量达到或不超过5mCi。此剂量通常可使血小板数和红细胞比容在4～8周里恢复正常。如果未能控制可再次给予32磷，且可将剂量加大。若在治疗的第一年里如3次注射后仍无效，就应采用放血或羟基脲治疗。
由于烷化剂被认为有致白血病的作用，应避免使用。羟基脲有抑制二磷酸核糖核苷还原酶的作用，在有骨髓抑制疗法适应证的患者使用，已见疗效，该药治疗本病已有许多年，有关其致白血病的长期安全性研究仍在进行中。患者先放血使红细胞比容恢复正常(40%～45%)后给予羟基脲，每天剂量为10～15mg/(kg.d)，口服。每周查血细胞数一次进行监测。当病情稳定后，血细胞数检查的间隔可延长到2周，以后再延长到4周。如白细胞数降至＜4000/μl，血小板数＜100000/μl，停用羟基脲。当血细胞计数恢复正常后再开始使用，剂量应减半。对病情难以控制的病人，常需放血或血小板增多(血小板计数＞600000)者的剂量可按每日每公斤体重增加5mg，间隔期为一个月的定期监测，直到病情控制为止。急性中毒的极少，病人偶有皮疹，胃肠道症状或发热。
干扰素-α可用于不能耐受羟基脲或药物不能控制外周血象的患者，标准的开始剂量为3.0X106U皮下每周3次。费用高昂，急性毒性和长期使用的安全性是该药应用的一些影响因素。
高尿酸血症以口服别嘌呤醇治疗，每日300mg。瘙痒则可用抗组胺治疗，但常难控制。洗澡后应轻轻地将皮肤擦干。口服消胆胺4g，每日3次，赛庚啶4～16mg，每日4次；或西米替丁300mg，每日4次，亦可收效。对于红斑性肢痛病(触痛，脚趾发炎)，阿司匹林可减轻症状。
继发性红细胞增多症
吸烟 可以引起可逆性的红细胞增多症。碳氧血红蛋白是吸入烟草的烟雾所造成的结果。红细胞增多症之所以出现，是因为组织缺氧(由于血红蛋白与一氧化碳结合，而不能输送氧气)；氧气从血红蛋白解离而进入组织的能力下降，这可由氧合血红蛋白解离曲线左移来显示。
动脉血氧过低 有慢性肺部疾患或自右心至左心分流而致血氧过低的患者，可出现红细胞增多症。长期处于高海拔地区(参见第281节)或患中枢性换气不足综合征时，红细胞数量也可增加。对肺部疾患病人的治疗旨在改善其肺部功能。可能需要氧气疗法，小心地放血可以降低血液的粘滞度，从而改善病人的感觉。
高氧亲和力血红蛋白病 如果有红细胞增多症的家族史者要考虑此病，通过测定血红蛋白达到50%饱和度的氧分压(见前真红诊断中所述)，以及如可能，测定完整的氧合血红蛋白解离曲线，可确定诊断。但标准的Hb电泳通常不能显示异常Hb带，因而不能赖以排除引起红细胞增多症的本病。
与肿瘤有关的红细胞增多症 肾脏肿瘤和囊肿，由于促使红细胞生成素分泌增多，可引起红细胞增多症。将其切除可奏效。肝肿瘤，小脑血管母细胞瘤和子宫平滑肌瘤也可引起红细胞增多症。
