霍奇金病是起源于淋巴网状系统的肿瘤细胞局部或弥散性的恶性增殖，主要累及淋巴结组织和骨髓。

发病率和病因学

在美国每年新诊断病例都有6000～7000。男性与女性的比例为1.4:1。10岁前罕见；两次年龄高峰的分布分别为15～34岁和60岁以后。由于60岁以后大多数病例诊断为非霍奇金淋巴瘤(见下文)，因而第二次高峰可能系不确切的病理诊断的人为因素所造成。流行病学研究未发现其有平行的证据。病因不明，但患者似存在遗传易感性和环境相关性(例如伐木工；E-B病毒感染；HIV感染)

病理学

诊断依据是在淋巴结组织或其他部位检查出巨型的双核细胞，Reed-Stern-berg细胞(R-S细胞)。细胞浸润是异质性的，包含组织细胞，淋巴细胞，单核细胞，浆细胞和嗜酸细胞。霍奇金病按组织病理学分类可分为4型(表139-1)。

R-S细胞常表达CD15⁺和CD30⁺免疫表型。淋巴细胞占优势型可能混入富含T-细胞的B-细胞非霍奇金淋巴瘤；结节硬化型，混合细胞型和淋巴细胞消减型霍奇金病可能混入Ki-1间变的大细胞非霍奇金淋巴瘤。

症状和体征

症状与体征主要与淋巴结受累的部位，数量和范围有关。大多数病人有颈和纵隔淋巴结肿大，而无全身症状。其他临床表现随疾病在网状内皮系统扩散(通常由一个部位到下一个部位)呈现多样性。其进展速度随组织病理学不同亚型有极大的差别。早期可发生剧烈瘙痒；当体内淋巴结(纵隔或腹膜后的)和内脏(肝)或骨髓受侵犯时常发热，盗汗，体重减轻。偶尔出现Pel-Ebstein热型(几天高热后有几天到几周的正常或正常以下体温，有规律地交替出现)。有一个无法解释的症状但可为诊断提供早期线索，即饮食含酒精饮料后病变部位立即出现疼痛。

骨受累可产生疼痛并有椎骨成骨细胞病损("象牙"椎骨)；罕见的是溶骨性病变伴有压缩性骨折。偶见由于骨髓受侵犯而使全血细胞减少，一般地见于淋巴细胞消减型。对硬膜外的侵犯压迫脊髓可导致截瘫。Horner综合征和喉麻痹的出现，分别是由于肿大淋巴结压迫颈交感神经和喉返神经所致。神经根受压迫则产生神经痛。颅内，胃和皮肤损害罕见，若出现上述损害则提示HIV伴随霍奇金病。

由于肿块而致的肝内外胆管堵塞可发生黄疸。骨盆或腹股沟淋巴阻塞可引起下肢水肿。气管支气管受压能发生严重的呼吸困难和喘鸣。肺实质的浸润可似肺叶硬化或支气管肺炎，并可引起空洞或肺脓肿。

大多数病人的迟发性的或细胞介导的免疫(T细胞功能)反应存在慢性进行性缺陷。因而在疾病晚期可引起常见细菌，非常见真菌，病毒和原虫的感染(参见第151节)。体液免疫(抗体的产生)或B细胞功能在疾病的晚期亦受到抑制。并见恶液质。病人常死于脓毒血症。

实验室检查

可能有轻度到中度的中性粒细胞增多。霍奇金病早期可发生淋巴细胞减少，到晚期更为显著。约20%病人有嗜酸细胞增多症，并可见血小板增多。贫血常为低色素和小细胞性的，通常发生于疾病晚期。霍奇金病晚期的贫血，与铁的再利用的缺陷有关，其特点是低血清铁，铁结合力低但骨髓中铁增加。可能出现脾功能亢进，主要见于脾脏明显肿大的病人。血清碱性磷酸酶增高通常表明骨髓或肝脏受累，或二者同时受累。白细胞碱性磷酸酶，血清结合珠蛋白，血沉，血清铜以及其他急性期反应物的增加表明病情在进展中。

诊断

淋巴结肿大(特别是颈淋巴结)和纵隔淋巴结病，有或无发热，盗汗和体重减轻等复合症状，提示霍奇金病。但只有经过活检并在特异性的组织学检查中发现R-S细胞始可诊断。无淋巴结病的霍奇金病极其少见。可通过骨髓，肝或其他实质性组织的活检确定诊断。与非霍奇金淋巴瘤诊断混淆时，可作抗Leu-M1(CD15)和CD30(Ber-H2)单克隆抗体检查，该两种抗原都存在于R-S细胞上。

霍奇金病与由传染性单核细胞增多症，弓形虫病，巨细胞病毒，非霍奇金淋巴瘤或白血病引起的淋巴结病鉴别可能存在困难。其临床症状也可能与肺癌，类肉瘤，结核以及以脾肿大为突出表现的各种疾病(参见第141节)相混淆。医.学 全在.线,提供www.med126.com

分期

放射疗法，化疗以及二者联合应用对霍奇金病都有效，然而治疗前首先必须了解病变范围或病期，为制定治疗方案提供依据。常用的分期方法是Ann Arbor分期法(表139-2)。库次伍德(Cotswold)改良Ann Arbor分期法以X线检查来标明病变扩展的部位(＞胸横径1/3或＞直径10cm)。

临床分期可以用无创性检查方法来确定，其中包括腹部及盆腔CT，以及用示踪元素镓进行扫描。骨扫描和磁共振成像检查常不需要。在腹部和盆腔CT扫描阴性者，通常都要作双足淋巴管造影。由于用临床方法查膈下的病变有25%～33%的病人会出现假阳性或假阴性。当治疗方案很难决定时，应考虑剖腹探查(包括脾切除)，肠系膜及腹膜后淋巴结活检(特别是那些在CT或造影中发现淋巴结肿大的)，以及骨髓和肝脏活检。近年来，剖腹探查指征掌握极严，仅限于ⅡA或以下并计划用斗篷(外套)式放疗的患者。若患者接受化疗，则无必要为分期作剖腹探查。

治疗

化疗或放疗可治愈大多数病人。在4～4.5周内给照射野予4000～4500cGy剂量，可根治95%以上患者的淋巴结病。此外，标准疗法应包括3600cGy照射邻近未受侵犯的区域(扩大照射野)，因为病变是通过邻近的淋巴而扩散。尽管常推荐放疗，化疗联合方案，然而E亚型患者对放疗亦可能有效。对特殊病例可未作分期而先考虑首次放疗，然而治疗方案还是以分期为主要依据的。

Ⅰ和ⅡA期的疾病可单用放射疗法，但治疗的照射野要扩大，包括膈上所有淋巴结分布的区域，大多数病人要扩大到主动脉周围的淋巴结和主动脉分叉处以及脾脏或脾蒂。此种治疗方案约可治愈80%的病人。治愈是指治疗后5年无病生存，此后复发极为罕见。大面积侵犯纵隔(＞胸腔直径的1/3)的病人，单放疗复发率高，化疗后放疗可使约75%的病人无复发存活期延长。对特殊的ⅠA期，结节硬化型，或淋巴细胞占优势型患者，单用斗篷式照射可能已足够。

ⅢA1期的疾病，照射所有淋巴结(斗篷式及倒Y型)可使总存活率达85%～90%，5年无病存活率则可达65%～75%。在某些特殊的病例(如仅有轻微脾脏疾病)，范围较小的放射疗法(减去盆腔照射野)也同样有效。对ⅡB和ⅢA1期的疾病，可使用放疗和化疗，对ⅢA2期疾病常使用联合化疗方案，可使用或不使用淋巴结部位的放射疗法。治愈率已达75%～80%。

由于单用放疗不能治愈ⅢB期霍奇金病，因此需要单独使用联合化疗方案或联合化疗方案合并放疗，生存率为70%～80%。

Ⅳ期A和B的疾病，应用联合化疗方案，特别是应用MOPP方案(氮芥，长春新碱，甲基苄肼，强的松)或ABVD方案(阿霉素，博来霉素，长春碱，氮烯咪胺)。根据近年随机研究，对大多数霍奇金病患者治疗来说，ABVD已成为的标准方案。该方案已使70%～80%的病人获完全缓解，而且＞50%在10～15年内持续无病。前瞻性研究结果并未证明交替使用MOPP与ABVD或加入其他药物联合方案的疗效会优于ABVD方案。其他的有效药物有亚硝基脲，链脲霉素，顺氯氨铂以及鬼臼乙叉甙。未能缓解或在6～12个月内复发的患者其预后差。常规抢救治疗的疗效有限。自身骨髓或外周血干细胞的移植可选择病例进行。对强烈治疗全身情况可耐受以及对再次诱导化疗有效的患者，自身移植治愈率可达50%。同种异基因移植似无甚优越因而不予推荐。自身移植已在初发高危霍奇金病患者中进行研究。