莱姆病(莱姆包柔体属螺旋体病)
莱姆病是一种蜱传的，螺旋体所致的炎症性疾病，其表现为慢性游走性红斑和经数周或数月后出现的神经，心脏和关节异常。
流行病学和病理学
莱姆病被认定是在1975年，因为当时在美国的康涅狄格州莱姆地区出现了很多这种病例。以后在49个州相继有病例报告，但90%以上的病例发生在从马萨诸塞州到马里兰州，威斯康星州和明尼苏达州，加利福尼亚州和俄勒冈州。数年来莱姆病一直是美国最常报告的蜱传疾病。本病也发生于欧洲，前苏联，中国和日本。通常在夏季和早秋发病，多数病人是生活在丛林区的儿童和年轻成人。
莱姆病由Burgdorferi包柔体属螺旋体引起，主要经蓖子硬蜱属中的小蜱传播。在美国白足小鼠是该螺旋体的主要动物保虫宿主，同时也是肩胛硬蜱(一种鹿蜱)幼虫和若虫的主要宿主。在美国，鹿是蜱成虫的主要宿主，而在欧洲是绵羊。其他哺乳动物(如狗)偶尔也可成为宿主并得莱姆病。
吸附在人体的鹿蜱若虫很小而难以看到，一旦叮附在皮肤，它们可持续吸血数日，感染蜱至少要吸附36～48小时以上才能将该螺旋体传入人体，因此在可能接触后要仔细寻找身上的蜱并立即清除，可预防感染。
螺旋体经蜱咬处进入皮肤，随淋巴扩散，产生区域性淋巴结病。也可随血流扩散到内脏或皮肤其他部位。受累组织内螺旋体数量相对地很少，提示本病的多数临床表现系宿主免疫反应之故，并非螺旋体直接破坏所致。
症状和体征
游走性红斑是莱姆病的标志和最好的临床指标，至少75%的病人有此现象。开始时为红斑或丘疹，通常见于四肢的近端或躯干(特别是股，臀和腋下)，出现的时间在蜱咬后第3至第32天之间。病损区向周围扩展直径可达50cm，而中央常消退。起病后不久，在美国约1/2未治疗的病人可发生多发性的，通常是较小的病变，中央不变硬。这些继发性病变的活检组织培养可阳性，表示有感染的扩散。游走性红斑一般持续数周，在消失时可出现短暂的病损，以前的皮损可重新出现，但较轻微，有时可出现在关节炎发作前。粘膜不受损害。
一种肌骨骼流感样综合征---不适，乏力，寒战，发热，头痛，颈强直，肌痛和关节痛---常可伴有(或在此前数日)游走性红斑。在本阶段，明显的关节炎罕见。较少见的症状还有背痛，恶心和呕吐，喉痛，淋巴结病和脾肿大。症状的特点是间歇多变，但不适和乏力可迁延数周。某些病人可发生纤维性肌痛症状。医学全在线www.med126.com
约15%的病人在游走性红斑的数周到数月内可发生神经系统异常(一般在关节炎发生之前)，常可持续数月但通常可完全恢复。最常见的是淋巴细胞性脑膜炎(脑脊液中淋巴细胞增多可达约100个细胞/μl)或脑膜脑炎，颅神经炎(特别是Bell样麻痹，可能是双侧性的)和感觉或运动神经根炎，它们可单独发生也可联合发生。
约8%的病人在游走性红斑数周内可发生心肌异常，包括起伏不定的房室传导阻滞(Ⅰ度，文氏现象或Ⅲ度)，极少数可有心肌心包炎伴射血分数下降和心脏扩大。
约60%的病人，在起病后数周至数月(偶尔可达2年)发生关节炎。少数大关节，特别是膝关节可发生间歇性肿胀和疼痛，典型的可反复发作达数年之久。受累关节通常是肿甚于痛，常发热，但发红罕见。Baker囊肿可形成也可破裂。不适，乏力和低热可先于或伴随关节炎发作。约10%病人可发性慢性(≥6个月不出现缓解)膝关节受累。其他与莱姆病相关的后期症状(起病后数年发生的)有抗生素过敏皮肤损害---慢性萎缩性肢端皮炎和慢性中枢神经系统异常。
实验室和X线检查
在流行区出现典型的游走性红斑者，早期诊断不必经实验室检查证实。同样，即使酶联免疫吸附试验的敏感性和特异性分别为89%和72%，但若临床可疑程度很低(预测疾病概率＜20%)，则阳性结果很可能是假阳性而不是真阳性。因此最好对高度可疑的病人进行实验室检查。皮肤活检时，可见游走性红斑与昆虫咬伤相似---中央为表皮和皮肤受累(常发硬)，周围为皮肤受累。皮肤各层围绕血管和皮肤附件均受单核细胞严重浸润。在中央皮肤乳头层水肿，表皮的角质层增厚和细胞内外水肿。
大多数组织和体液需经数周培养仍难以发现这种致病螺旋体。用PCR技术检测螺旋体DNA虽然尚不能广泛应用，但对诊断是有帮助的，特别是用未治病人的关节液作测试。特异性抗螺旋体抗体(先是IgM，然后IgG)滴度可用酶联免疫吸附试验或间接免疫荧光试验测定，但在病人产生抗体前无多大用处。阳性滴度需经蛋白质印迹法证实。当怀疑神经系统受累时，若脑脊液的抗体滴度高于血清则有助于诊断。
冷沉淀物和循环免疫复合物常在早期出现，血沉可加快，血细胞容积，白细胞计数和分类通常正常。类风湿因子和抗核因子很少出现，无性病研究实验室(VDRL)假阳性出现。在疾病活动期，补体成分正常或升高。尿液分析和血清肌酐浓度通常正常。游走性红斑存在时，谷草转氨酶和乳酸脱氢酶可轻度升高。
游走性红斑患者的血清Clq结合活性增高，而且在有神经和心脏异常的患者，有持续增高的趋向。随着关节炎的出现，血清中的免疫复合物不再明显，但可与滑液结合。
发生慢性关节炎的病人，B细胞同种抗原HLA-DR4的频度增加，但HLA-B27未增加(这在强直性关节炎病人中常发生)。
滑液检查的结果很不一致，但典型的为白细胞计数约25000/μl(500～111000/μl)，以粒细胞为主；蛋白含量约5g/dl；C3和C4的含量通常比血清高1/3。
受累关节的滑膜变化不能与类风湿性关节炎(RA)病人区别。非特异性的发现包括绒毛增生，血管充血以及淋巴细胞和浆细胞的移生，后者与早期淋巴样滤泡和在RA时相似，这可能系局部抗体产生所致。此外，可能有闭塞性动脉内膜炎并极罕见地发现螺旋体。关节翳形成以及软骨和骨的侵蚀也偶可发生。
X线检查通常可见软组织肿胀，但极少病人可见软骨和骨的侵蚀。
鉴别诊断
在儿童，本病应与少年型类风湿性关节炎区别；在成人，应与Reiter综合征和非典型的类风湿性关节炎区别。重要的阴性结果包括通常无早晨强直，皮下结节，虹膜睫状体炎，粘膜病损，类风湿因子和抗核因子。在夏天发生的表现为肌肉骨骼流感样综合的莱姆病与艾希体病相似，这种病也被同一种蜱传播；但无白细胞减少，血小板减少，转氨酶升高以及嗜中性白细胞内的包涵体有助于与莱姆病鉴别。当病人偶尔有游走性多关节痛并伴PR间期增加或舞蹈病(作为脑膜脑炎的表现)时，应考虑急性风湿热。但莱姆病时心脏杂音罕见，也无先前链球菌感染的证据。无脊柱受累可与伴有周围关节受累的强直性关节炎区别。莱姆病还应与相似的特发性Bell麻痹以及其他原因的淋巴细胞性脑膜炎，周围神经病，和慢性乏力及其他中枢神经系统综合征区别。
治疗
莱姆病的大多数特殊症状用抗生素治疗均可见效。但完全消退的时间可能要超出治疗期，并且疾病早期治疗最易获得成功。表157-5系根据已发表的资料，实际考虑和临床判断，治疗成人莱姆病不同表现的建议方案。对很多情况，包括关节炎和中枢神经系统受累的理想疗法尚未形成，但所推荐的方案能治愈大多数病人。
8岁以下儿童可用阿莫西林250mg每日服3次，或30～50mg/(kg.d)分3剂口服(每日最大剂量2～3g)共10～21日；8岁以上儿童用强力霉素4mg/(kg.d)口服(每日最大剂量200mg分2次服)是一种可替代的选择。对青霉素过敏的儿童，可用头孢呋辛酯30mg/(kg.d)分2次服(每日最大剂量1～2g)；或红霉素250mg每日服4次或30～50mg/(kg.d)分3～4剂服(每天最大剂量2g)共10～21日，几乎均有效。对早期或晚期神经系统疾病的患儿，需静脉注射(肌注很痛)头孢曲松75～100mg/(kg.d)(最大2g)或静脉注射青霉素G30万u/(kg。d)分6次给(每天最大剂量2000万u)，共14～21日。
孕妇若在疾病早期并局限，可用阿莫西林500mg每日服3次，共21日。有任何弥散性疾病表现者应给青霉素G每日2000万u静脉输入，共14～28日。对血清学试验阳性但无临床症状的孕妇不必治疗。
为缓解症状可用阿司匹林(儿童：每日90mg/kg)或其他非类固醇抗炎药。完全性房室传导阻滞需安装临时起搏器。由于滑液渗出所致的膝关节紧张可将滑液抽出并使用拐杖。虽用抗生素治疗但仍不能缓解膝关节炎者，用关节镜滑膜切除可能见效。
特异性抗Burgdorferi包柔体属螺旋体重组外膜蛋白疫苗看来安全有效；其中有一种目前是可用的。
