预后标点医药网//www.lindalemus.com
在缺血性脑卒中的最初几天内，对病情是否会有进展以及最后结果如何都不能预料。大约20%的病人在医院中死亡；病死率随病人年龄的增高而上升。
神经功能最终能恢复到何种程度取决于病人的年龄与全身健康状态，以及脑梗死的部位与大小。意识障碍，精神衰退，失语或严重脑干障碍体征都提示预后不良。完全的功能恢复少见，但功能好转开始得愈早则预后也愈好。大约50%中度或重度偏瘫病例，以及大多数偏瘫较轻的病例，在出院时都在功能上有所恢复，并且最终基本生活活动都能自理，神志清楚，走动无困难，只是原先瘫痪过的肢体的运用可能有些受限。持续6个月以上的任何功能障碍很可能会成为永久性，虽然有些病人还能继续缓慢好转。脑梗死的复发相当常见，而且每次复发将会带来神经功能障碍进一步的加重。
治疗
对处于昏迷中的病人的紧急处理包括保持呼吸道通畅，充分的供氧，静脉输液以维持营养与水，电解质平衡，注意大小便功能以及预防褥疮发生的措施。在缺血性脑卒中的治疗中没有应用肾上腺皮质激素的适应证。
心力衰竭，心律失常，严重的高血压(即收缩压＞220mmHg，或舒张压＞120mmHg)间发的呼吸道感染以及体温的升高(37.8℃)都必须及时予以治疗。对恶性高血压建议静脉注射血管平滑肌解痉剂(如硝普钠)。禁忌使用巴比妥盐与其他镇静剂，因为它们能加重呼吸抑制与继发肺炎的危险。如有可能，应尽早开始被动锻炼，特别是对瘫痪的肢体，以及呼吸活动的锻炼。
重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(tPA)，如能在症状发病后3小时之内给药，能对选择性的急性脑卒中病例(表174-3所列的排除标准)起到改善神经功能结局的效果。tPA的剂量是0.9mg/kg静脉注射(最大剂量90mg)；先将10%作快速静脉注射，将其余的作连续静脉滴注，在60分钟内滴完。在tPA治疗组中症状性与致死性出血要比安慰剂组更为常见，但总的死亡率两组并无差别。只有对脑卒中处理富有经验的医生才能有资格应用tPA来治疗急性脑卒中病例。治疗后24小时内必须对生命体征严密监测，如果发生任何出血并发症必须积极加以控制。应用tPA治疗24小时之内不得应用抗凝血剂与抗血小板药物。
对不能作为tPA治疗对象的进展性脑卒中患者，应用肝素抗凝有可能稳定症状。不过，在脑卒中的病因学尚未确定之前是否应该抗凝尚在研究之中。
用于预防脑卒中复发(特别是继发于心源性栓塞与高凝状态)的抗凝血治疗的实施已有明确的指导方针。对心源性栓塞引起小的非出血性梗死的病例，开始应使用肝素治疗，以后再改用华法林，后者至少得连续应用6个月，而且如果心律异常或瓣膜病变持续存在，则可能须无限期地使用下去。应用持续的肝素静脉滴注使部分凝血激酶时间提高至对照值的1.5～2.0倍，凝血酶原时间达到INR 2.0～3.0。在心源性栓塞导致的大面积非出血性梗死病例中，抗凝治疗应延迟5～7天；在心源性栓塞引起的出血性梗死病例中则应推迟2～4周。应通过持续静脉滴注泵，静脉给药肝素(20000u溶于500ml5%葡萄糖溶液)；对脑卒中病例不主张应用静脉快速注射来开始或维持肝素治疗。对患有高凝状态的病例应迅速给以肝素和华法林。对一些抗心磷脂抗体滴定度升高或循环狼疮抗凝物质阳性的病例，先用华法林将INR提高至3.0，然后再应用肝素。对动脉粥样硬化血栓形成性脑卒中抗血小板药物是否为最佳预防用药尚在研究之中。
在完全性偏瘫型脑卒中病例中没有采取血管外科手术作为紧急措施的适应证，唯一只有在存活的半球脑组织有进一步受到损害并丧失功能危险的情况下才可以考虑血管外科。预防性颈动脉血栓内膜剥离手术的适应证与TIA中内膜剥离手术的适应证相同。
康复
由主管医生，理疗科医生与护理人员共同对病人的功能状态及早并反复地进行评估有利于康复的指导(参见第291节)。繁琐的方案并不必要，言语治疗的价值也未经证实，特别在早期恢复阶段。年龄偏轻，感觉与运动障碍不重，精神状态正常与良好的家庭环境都对病人的康复有利。及早的治疗，持续的鼓励以及实际生活必需的活动训练十分重要。病人本人，家属与亲友对功能障碍的性质要有所了解，明白病情还会继续好转，但需要时间，耐心与坚持。情感的变化可能是脑梗死的后果，也可能是病人对现状失望的一种反应，对此应有预见；护理人员应充分理解，多多鼓励病人树立起信心。当病人的情况趋向稳定后应用一些精神安定剂或抗抑郁剂。在工疗与理疗过程中，应强调受损肢体的运用，与达到进食，穿衣，上厕所等基本生活自理的目标。往往需要一些辅助器械如助听器，行走用支架)；在生活区内，安装扶手(如浴室与厕所内)和斜坡过道能提供很大的帮助。
有些病人的病情可能十分严重，以致康复措施起不到帮助的作用；更需要的是长期的护理。对濒危的患者要做好临终关怀(参见第294节)。经肠的营养维持在第1节内有讨论。
