如果处理了暂时性尿失禁的原因之后仍有尿液漏出，必须考虑下尿路原因导致的长期尿失禁(表215-2)。下尿路的功能不良通常在老年人和年轻人是类似的，虽然老年人很少发生瘘或逼尿肌顺应性损害。
逼尿肌过度活跃(膀胱不自主收缩)是老年人尿失禁主要的尿路原因，在年轻人也常见。特点是尿频且突然。急于排尿来得很突然。漏出的量多为中等到大量，夜尿和夜间尿失禁常见，骶骨的感觉和反射存在，肛门括约肌的自主控制功能完好。排尿后的残余尿量通常较少，若残余尿量＞50～100ml则提示流出道梗阻(但在梗阻早期残余尿可为零)，巨大膀胱憩室，尿液贮在一膀胱突出中(女性)或逼尿肌过度活跃但收缩力受损(DHIC)。
老年人逼尿肌过度活跃可同时伴有膀胱收缩力下降引起DHIC。DHIC伴尿急，尿频，尿流率慢，明显残余尿和膀胱小梁形成，男性可有类似前列腺疾病表现而女性可表现为压力性尿失禁。由于DHIC时膀胱收缩弱，尿潴留常见并可干扰膀胱松弛治疗。
流出道功能不全是年轻女性尿失禁的最常见原因，老年女性尿失禁的第二大原因。流出道功能不全表现为压力性尿失禁：在咳嗽，笑，弯腰或提重物等增加压力的动作时尿液即流出(膀胱无收缩)。通常由于骨盆肌肉或韧带松弛。另一较少见的原因是括约肌本身缺陷，多因手术损伤造成，但也可由于尿道萎缩，甚至站立或静坐尿也会漏出。尿潴留没有流出道功能不全也可出现压力性的尿液漏出。男性的压力性尿失禁通常是由于前列腺全切除术后括约肌损伤引起。
流出道梗阻是男性尿失禁的第二个最常见原因，但大多数有梗阻的男性无尿失禁。常见的原因包括良性前列腺增生，前列腺癌和尿道狭窄。女性很少发生流出道梗阻，但可见于早先因尿失禁动过手术或膀胱巨大突出致使脱垂和排尿时尿道扭曲和扭伤。无论男女如发生继发性的逼尿肌过度活跃会引起冲动性尿失禁，而如果意外发生逼尿肌功能代偿失调则出现充溢性尿失禁。
神经系统疾病导致梗阻必定与脊柱损伤有关。脑桥排尿中枢(图215-1)可令流出道松弛协同膀胱收缩，若其传递途径被打断，将引起逼尿肌-括约肌协同失调。当膀胱收缩时，流出道不松弛反而收缩，导致严重的流出道梗阻，伴明显的小梁和憩室形成，膀胱变形呈"圣诞树"样；肾盂积水；以及肾衰。
逼尿肌活动低下也可引起尿潴留和充溢性尿失禁，发生于约5%的尿失禁者。发生原因有支配膀胱的神经受损(如椎间盘受压迫和肿瘤累及)或是糖尿病，恶性贫血，帕金森病，酒精中毒及脊髓痨引致的自主神经病。在慢性流出道梗阻的男性病人，逼尿肌可被纤维结缔组织代替，此时即使梗阻解除膀胱也不能排空。女性的逼尿肌活动低下往往是特发性的。
重度逼尿肌活动低下的症状(如尿急，尿频，夜尿)可与逼尿肌过度活跃相似，开始治疗前必须排除尿潴留。老年女性常见程度较轻的膀胱活动低下。虽然轻度活动低下不会导致尿失禁，但若同时存在引起尿失禁的其他原因时会使治疗复杂。
老年人的功能问题(如环境，精神状况，活动情况，灵敏度，医疗因素，动力)常与下尿路功能障碍并存。这些因素可对长期尿失禁起作用但很少导致尿失禁。
诊断
排尿日记由病人或其照料者记录48～72小时，包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间(表215-3)。排尿日记是评价的最重要手段之一。它可提供引起尿失禁原因的线索，并有助于制定治疗计划。
尿急并不是一个提示逼尿肌过度活跃的敏感或特异的症状，而急迫的排尿欲望(突然有急于排尿的感觉，不管随之漏出尿液的量和间隔时间)则是。病人有急迫的排尿欲望后是否出现尿液漏出以及漏出量多少根据膀胱容量，警觉的结果，到厕所的距离，病人的活动度以及是否能克服伴随括约肌松弛。对无警觉而急迫排尿的病人(常称之为反射性或无意识尿失禁)，在未做增压动作时尿突然流出，几乎都是由于逼尿肌过度活跃所致。
尿频(＞7次/日)的原因可能有：抢先解尿的习惯，充溢性尿失禁，感觉的尿急，膀胱稳定但顺应性差，抑郁，焦虑，或尿生成过多(如糖尿病，高钙血症，或液体摄入过多)。相反的，尿失禁者会严格限制液体摄入，因此即使存在逼尿肌过度活跃也不常排尿。
夜尿应该量化，有时会有误解(如睡眠10小时的人排2次尿可能正常，但对睡眠4小时的人来说不正常)。一般说来，年轻人在睡前排出每天摄入的大部分液体，而很多健康的老年人则在夜间排出。夜尿的原因有尿量过多，睡眠障碍或膀胱功能不全(表215-4)。把膀胱最大功能定义为排尿日记上的单次最大尿量，它可提供重要的线索：若病人大部分夜间排尿量比膀胱最大功能小得多，则说明存在睡眠问题(病人因为醒着所以排尿)或膀胱问题。不管是何原因，夜尿常常是可治的。
梗阻和刺激症状不是良性前列腺增生或膀胱流出道梗阻的特异症状，尤其在老年男性。大约有1/3因梗阻症状而需行前列腺切除术的男性实际上并没有梗阻，其实他们有逼尿肌过度活跃，手术治疗非但不能改善反而有可能加重。前列腺疾病症状评分可用来评估症状的严重程度，但是不能用来筛选或诊断良性前列腺增生(参见第218节)。
体格检查很重要，可用于排除引起暂时性尿失禁的原因，发现严重的原来的疾病和引起长期尿失禁的原因，评价合并症及功能情况。神经系统检查有助于识别谵妄，痴呆，脑卒中，帕金森病，脊髓压迫症神经疾病(自主神经病或末梢神经病)。另外，还应检查是否有脊柱变形或凹陷，提示dysraphism，膀胱扩张(说明膀胱无力或流出道梗阻)和压力性尿失禁。医学 全在.线提供www.med126.com
直肠指检检测粪便嵌塞，肿块，前列腺结节，骶骨反射及臀部皱褶对称性。触诊可了解前列腺的大小，大小与流出道梗阻的相关性差。直肠检查的其他内容其实是一详细的神经泌尿系检查，因为尿道外括约肌和肛门括约肌的都是受同样骶神经根(S2～S4)支配。将一手指伸入病人的直肠，当病人有意识地收缩和放松肛门括约肌时检查其运动神经支配。另一只手放在病人腹部检查腹部的紧张度，它与括约肌收缩类似。很多神经系统完好的老年病人不能有意识地收缩括约肌。但是括约肌收缩良好表明脊髓没有病变。通过检查肛门收缩(S4～S5)和球海绵体肌反射(S2～S4)可进一步检测运动神经功能。但是，如果未引出这些反射(特别是肛门收缩)并非一定是病理性，而如果这些反射存在也不能排除逼尿肌活动低下(如由于糖尿病神经病变)。最后，传入神经功能通过会阴部的感觉来检查。
所有尿失禁的女性均应进行盆腔检查。盆腔肌肉松弛可造成膀胱突出，阴道后疝，直肠突出或子宫脱垂。前壁膨出但后壁正常提示膀胱突出，而后壁膨出则提示直肠突出或阴道后疝。除非严重(脱垂引起尿道扭结造成梗阻)，盆底肌肉松弛很少引起尿失禁。除膀胱突出可有逼尿肌过度活跃，而没有膀胱突出时也可出现压力性尿失禁。
应检查阴道了解是否有萎缩性阴道炎的征象，其特点是粘膜变脆，瘀点，毛细血管扩张或阴道糜烂。阴道萎缩(不伴尿失禁)的特征性是皱褶消失和粘膜薄而亮。细胞学的成熟指数显示100%的基线旁细胞提示萎缩，但不一定是萎缩性阴道炎。
压力试验如能正确操作，敏感性和特异性均＞90%。试验进行时病人的膀胱充盈，尽可能取直立位，两腿展开，会阴部放松，然后使劲咳嗽一次。咳嗽开始尿即漏出，并随咳嗽终止而停为阳性结果。可发生假阴性结果。若病人未放松，膀胱未充盈，咳嗽不够强，或有巨大膀胱突出的女性取直立位进行试验。延迟或持续尿漏出表明有逼尿肌过度活跃(由咳嗽触发)而不是流出道功能不全。当病人突然有排尿欲望时进行该试验可造成假阳性结果。
排尿观察可提供关于膀胱和尿道功能的很多信息。如果不可能观察，可用一尿流机器(尿流计)或便携式声音监测器(如家庭中用来监测婴儿房间的)测定尿流率。排尿过程中病人应将手放在腹部检查紧张度，特别是在怀疑有压力性尿失禁及打算手术治疗时，因为腹部紧张表明有逼尿肌无力，手术后有可能出现尿潴留。
排尿后残余尿量可通过插管或超声测定。排尿后的残余尿量加上排出的尿量可用来估计整个膀胱的容量，并粗略膀胱本体感受。排尿后残余尿＞50～100ml提示膀胱无力或流出道梗阻，但低于此值不能排除这两个诊断，尤其是病人急于排尿或排尿两次。
