(参见第142，143和144节)
原位癌是完全包含在乳腺管内的，无邻近正常组织的浸润。以前较不常见，但现在占美国所有乳腺癌的＞15%，其比例在年轻组中要高许多。这个增加是由于较好进行筛选的结果。
导管原位癌(DCIS)占40～49岁妇女中诊断为乳腺癌病例的43%，30～39岁妇女诊断的92%。DCIS发生于绝经前与绝经后的妇女中，形成一个可摸到的肿块，并且更常见于局限在乳房的一个象限。DCIS常常可在乳房X线照片上见到一个微小的钙化点。如果不予治疗，病人有可能发展成浸润性癌。DCIS被认为是浸润性癌的前驱，但是由于它是局限性的，可用外科手术切除。
原位分叶癌(LCIS)，或分叶状赘瘤，主要存在于绝经前妇女，并且往往是偶然被发现，因为它不形成一个可摸到的肿块。显微镜下，LCIS的表现与DCIS有明显的不同。25%～30%患LCIS的病人，经过长达40年的潜伏期后发展为浸润性癌。这些浸润性癌两侧的发生频率相等。许多专家将LCIS与非典型性增生联系起来，认为它有发展成乳腺癌的倾向，而不是真正乳腺癌的前驱。
浸润性导管和分叶状肿瘤为浸润性癌的最常见的组织学类型(约90%)。较少见的组织学类型(如髓样或管状病损)的病人有稍好的预后。
危险因素
在美国，到95岁发展为乳腺癌的累加危险率为12.64%(8个里有1个)，因此病而死的危险率约为3.6%。危险的多数是在75岁以后发生(表242-1)。这些统计可能产生误导，因为此病的累加危险率在任何20年期间皆大大降低。
在一级亲属中(父母，兄妹，儿女)有乳腺癌家族史者，其发展至此病症的危险率为一般妇女的2～3倍，但在较远亲属中有此病症者其危险率的增加只是一点点。在有些论文中，亲戚中有双侧乳腺癌或她们是在绝经前诊断为癌肿的，其危险性较高。如果一级亲属中有2或3个患乳腺癌，则危险性可高出5～6倍。约有5%的乳腺癌妇女携带2个乳腺癌基因(BRCA1或BRCA2)中的一个。如果这些妇女的亲属也携带此基因，那么她发展成乳腺癌的危险就会增加。男子携带BRCA2则发展至乳腺癌的危险也会增加。危险的程度仍未确定，但在80岁时可能高至50%～85%。然而，有BRCA1或BRCA2的基因妇女，并不显示比无此基因的妇女，在诊断后因乳腺癌而死亡有更大的危险。有BRCA1的妇女，有相似的发展至卵巢癌的高危险性。至少要有2个一级亲属中无乳腺癌家族史的妇女，则大概是不带此基因。由于这个原因，大多数职业性机构不同意广泛地筛选BRCA1与BRCA2。
有原位癌或浸润性乳腺癌病史的妇女为另一高危组。乳房切除术后，对侧乳房发展为乳腺癌的危险率约为0.5%～1.0%/年。
初潮早的，绝经晚的或第一次妊娠晚者，其危险性增加。第一次妊娠在30岁以后则较那些未产妇的危险性更高。
有纤维囊性综合征病史者增加危险性，但这一情况是一个不准确的组织学诊断，它常常是经乳腺活检显示有少许囊肿与正常乳腺组织或有极少许的增生而确定；所以，这个诊断少有意义。在曾经有良性乳腺病症活检的妇女中，危险性的增加表现在限于那些有导管增生者，即使如此，危险性是有限的，除非是非典型性过度增生的妇女。对那些有非典型性过度增生及一级亲属中有阳性家族史者，其危险性增加近9倍。有多个乳房肿块的妇女，但无高危型的组织学确认，不应认为是高危险性。
服用口服避孕药的妇女，其发展至乳腺癌的危险性少有增加；每10万个服用口服避孕药的妇女中约增加5例乳腺癌。这种危险性的增加主要存在于妇女服用避孕药期间，并在停药后的10年期间逐渐减少。这种危险性亦与开始服用避孕药的年龄有关，妇女在20岁以前开始服用口服避孕药，其发展至乳腺癌危险有最大比例的增加，虽然这一危险率仍旧很低。
同样，绝经后使用雌激素替代治疗者显示危险性稍有增加，特别在用了10～20年后。然而即使再延长使用，其危险性的增加亦小于2倍。至于用周期性或连续性雌-孕药方案比单用雌激素对危险性是大或小则不知晓。选择性雌激素受体调整物可防止心脏病及骨质疏松症并且治疗潮红而对乳房无影响。
环境因素，如饮食，可能会引起或促进乳腺癌的生长，但有关某一种特别饮食(如食物中含高脂肪)的作用仍无结论性证据。绝经后肥胖妇女的危险性增加，但调整饮食并无迹象显示可减少此危险。仍旧有月经来潮的肥胖妇女，危险性可能减少。
30岁前放射线接触也可增加危险性。
症状，体症和诊断
80%以上的乳腺癌是因病人觉查到肿块而发现。少数是病人提供疼痛的病史，无肿块，有乳房增大，或乳房内有一个形容不出的增厚感。在体格检查时典型的发现是一个明显的肿块---一团东西，明显地与其周围的乳房组织不同。在乳房的一个象限内有弥散的纤维样变，往往在外上象限内，则更为恶性病症的特点，而对侧乳房内未有发现一个稍微结实的增厚，则可为癌肿的体征。更晚期的乳腺癌则以肿块固定于胸壁或其上之皮肤，皮肤上有卫星状结节或溃疡，或由于淋巴水肿造成往常皮肤常态的夸张(橘皮)为特征。如果腋下淋巴结表面粗糙或固定及/或锁骨上或锁骨下有淋巴结肿大，则外科手术不像是能治愈。感染性乳腺癌则特别恶性，以弥散性炎症及乳房增大为特征，常常没有一个肿块。
如在体检时疑及癌肿，则应作活检。活检前的乳房X线照片有助于画出乳房应作活检的其他区域并可作为将来参考的基准。然而，乳房X线照片的结果不应改变施行活检的决定。www.med126.com
细针抽吸与细胞学检查足以确诊癌肿，但必须由那些对此技术有经验者施行。如果从一个怀疑的病损处抽吸为阴性，那么应该施行更明确的诊断方法：针活检刺或切开活检，或如果肿瘤小，则切除活检。立体定向性活检(在乳房X线照相术时施行针刺活检)的应用逐渐增多，这可改进诊断的准确性。有证据指出，此方法至少与传统的活检方法同样准确与安全。大多数活检可在局麻下施行。将切下的标本在作切片前可放入黑墨水中，可使肿瘤四周正常组织的边缘能更准确地限定。
部分活检标本应常规地作雌激素和孕酮受体分析。这些胞浆蛋白可用类固醇结合分析测定，约需1g新鲜肿瘤，经研碎后而形成天然的肿瘤细胞匀浆。若作雌激素受体免疫化学分析(ER-ICA)，则需较少的新鲜组织。用固定组织切片做的ER-ICA可靠性较差。约有2/3的病人为雌激素-受体阳性(ER+)的肿瘤；ER+肿瘤的发生率在绝经后较绝经前的妇女高。雌激素受体阳性的病人有一较好的预后并且对内分泌疗法的效果也较佳。肿瘤上的孕酮受体认为是反映有功能性雌激素受体。有雌激素与孕酮受体比单有雌激素受体预测治疗效果的可靠性更大些。在诊断时知道受体的状况有助于选择辅助疗法(切除或放射疗法后)，及姑息疗法(若已发生转移者)。
肿瘤组织标本可检查其倍性与静止期细胞。有非整倍体肿瘤或静止期细胞的百分比高的肿瘤病人，其预后较差。这些试验在许多商业实验室内施行，但是确定一个不良预后的标准值及质控方案以保证不同实验室结果的可比较性尚未建立。最后，这些试验也有助于确定腋下淋巴结无组织学累及病人的预后。
治疗可在活检后延迟一至数周，故可对转移性疾病作一详尽的检查。至少应包括淋巴结病，皮肤转移和肝肿大的体检；胸部X片；肝功能检查及全血计数。癌胚抗原(CEA)及癌抗原15-3的升高可见于50%以上的转移性病人。对有较大肿瘤或有淋巴结病的病人应常规地作骨扫描。在肿瘤直径＜2cm及无淋巴结病的病人中，骨扫描极少有阳性。然而，如果有发生转移性症状(如肌肉骨骼疼痛)，它们可供给一个有价值的基准。在肝功能试验正常，CEA正常及体检时无肝肿大迹象的病人，肝扫描极少阳性。
筛查
病人自己或医生作乳房检查始于视诊，乳房大小是否对称，乳头是否内翻，肿胀或微凹。图242-1A和B指示这种视诊的通常位置。当病人两手压住髋部或两手掌相对合于额前时(图242-1C和D)，有时可察觉隐蔽的癌肿。在这些位置时，胸部的肌肉是收缩的，并且如果有一个生长中的肿瘤被陷入Cooper韧带，则皮肤有一微微的凹陷可出现。当病人坐位或站位时(图242-1E)，腋下与锁骨上淋巴结最易查到。在检查腋下时，支撑住病人的手臂，以使手臂完全放松，这样在腋内深部的淋巴结可摸到。虽然病人坐位时检查乳房可发现一个用其他方法不能摸到的病变，但更系统的检查应在病人仰卧时施行。被检查乳房同侧的手臂高举过她的头部，及一个枕头放置于同侧的肩下(图242-1F)。此位置也用于病人自己检查乳房；病人用她对侧的手检查乳房。
用第2，第3与第4指的掌面触摸乳房，从乳头向外侧缘作环形系统地移动(图242-1G)。任何异常的准确位置与尺寸(用二脚规测量)应记录于一张乳房图上，它将成为病人记录的一部分。描述异常物的质地，并记录其能从周围乳房组织辨别的程度。记录应该指出这一异物是良性或可能是恶性的，因为在体检时发现的异物应为决断是否作活检的主要依据，即使随后的乳房X线片没有显示此可疑的区域也应作活检。
在每年的乳房检查时，医生或护士应指导病人自己检查乳房。病人应每月作这些检查。常规的自我检查并未证明乳腺癌的死亡率有所减少，亦没有较常规作乳房X线照相筛选那样有益。然而，用此方法发现的肿瘤往往较小，并且可有一个较好的预后，也更易用乳房保守性外科手术来治疗(见下文)。
常规乳房X线照相术在无症状的≥50岁的妇女中，可减少乳腺癌的死亡率25%～35%，而在无症状的＜50岁的妇女中，死亡率的降低可能更小。在筛查研究中，约40%的癌肿是由乳房X线检查发现，而不是靠体检。＞50岁的妇女应每年作一次乳房X线检查。然而40～50岁妇女的筛查结果有许多是不一致的。该年龄组推荐的筛查方案，包括每年作一次乳房X线照相术(美国癌肿学会)，每1～2年作一次乳房X线照相术(国立癌肿研究所)，及不定期作乳房X线照相术(美国医师学院，他们认为对此年龄组作乳房X线照相术的益处不肯定)。
乳房X线照相术检测出的早期乳腺癌体征包括微小钙化点，乳房组织结构微妙的变形及不能触摸到的蟹爪样病损。然而，这些异常并不总是能在有肿块的或有其他提示性体征的病人中发现，且假阴性的发生率超过15%，这部分取决于所用技术及操作者的经验。如在乳房X线片上有可疑区域而不能在体检时查出，则可在放射线指导下，插入两根针或金属线作定位，由此可施行病损的活检。此标本须拍X线片，并且须与活检前的乳房X线片比较，以保证此可疑区域已除去。当乳房不再触痛时，重复乳房X线片，往往是在活检后6～12周，以确认可疑区域已清除。
超声波检查可帮助区别乳房囊肿或实质性肿块。如果病人无症状，一个囊肿往往不须治疗(虽然有些医生认为所有的囊肿应予抽吸并将其中的液体送细胞学检查)，而一个肿块则往往必须活检。超声波检查不用于常规的癌肿筛查。由于温度记录法与透光摄影术(透照检查)有极高的假阳性与假阴性率，故它们对筛查无用。
