外

科

身 高

厘米

体 重

千克

医师意见：

签名：

皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四 肢

肛 门

生殖器

其 他

辅
助
检
查
结
果

胸 片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

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检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

医师签名： 体检日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日

执
业
机
构
意
见

执业机构盖章
负责人签名： 填表日期： 年 月 日