湖南省护士执业注册健康体检表
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姓 名 |
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性别 |
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出生日期 |
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近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章) | ||||||||||
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身份证号 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||||||
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工作单位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 族 史 |
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眼 |
裸眼视力 |
左 |
右 |
医师意见：
签名： | ||||||||||||
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矫正视力 |
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眼 疾 |
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色 觉 |
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耳
鼻
喉 |
听 力 |
左 |
右 |
医师意见：
签名： | ||||||||||||
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鼻及鼻窦 |
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嗅 觉 |
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咽 |
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喉 |
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口
腔 |
粘 膜 |
医师意见：
签名： | ||||||||||||||
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牙及牙龈 |
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舌 |
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内
科 |
呼吸 |
次／分 |
脉搏 |
次／分 |
血压 |
／ mmHg |
医师意见：
签名： | |||||||||
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发育及营养 |
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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肝、脾、双肾 |
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腹部包块 |
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其 他 |
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外
科 |
身 高医学全在,线www.lindalemus.com |
厘米 |
体 重 |
千克 |
医师意见：
签名： | |
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皮 肤 |
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淋巴结 |
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头、颈 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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肛 门 |
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生殖器 |
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其 他 |
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辅助检查结果 |
胸 片 |
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医师签名： | |||
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心电图 |
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医师签名： | ||||
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肝功能 |
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检验师签名： | ||||
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血常规 |
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血型 |
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检验师签名： | ||
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尿常规 |
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检验师签名： | ||||
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体
检
结
果 |
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③有精神病史 ④有其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④项之一者，请具体说明： -. .
体检日期： 年 月 日
主检医师签名： 体检医院盖章
填表日期： 年 月 日 | |||||
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执业机构意见 |
负责人签名： 执业机构盖章
填表日期： 年 月 日 | |||||
