姓 名

性 别

出生年月

www.lindalemus.com

照片

身份证号

联系电话

工作单位（毕业院校)

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√)
如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况)

精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□

癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□

基本情况

身高

cm

体重

Kg

血压

/ mmHg

医师签字：

内科

呼吸系统

心脏

医师意见：

签字

神经系统

腹部器官

其他

医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com

外科

颈部

皮肤

医师意见：

签字

脊柱

四肢关节

其他

眼科

裸眼
视力

左

矫正视力

左

色觉
功能

左

医师意见：

签字

右

右

右

其他

耳鼻
喉科

听力

左耳 米 右耳 米

医师意见：

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他