姓 名

性 别

出生年月

正面免冠
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工作单位（毕业院校)

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√)

精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：

家族史：

内
科

血压

/ mmHg

心脏

医师意见

签字

肺

肝、脾

神经系统

其他

外
科

身高

cm

体重

Kg

医师意见

签字

甲状腺

浅表淋巴结

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼
科

裸眼
视力

右

矫 正
视 力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳
鼻
喉
科

听力

左耳 米 右耳 米医.学.全.在.线网站www.lindalemus.com

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

检验项目

血常规

白细胞总数(WBC)及分类

血红蛋白（HGB)

红细胞总数(RBC)

血小板计数(PLT)

血生化

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

尿素氮(BUN)

天冬氨酸氨基转移酶（AST)

肌酐(CR)

体检结果：

主检医师签字：

（体检医院公章)
填写日期： 年 月 日