胸腔闭式引流术病人标准护理计划-2015年护士资格外科辅导资料
胸腔闭式引流术是将一根引流管置于胸膜腔内，连接一个密闭式的引流装置，其目的是引流胸膜腔内的积气、积液，适应于气胸、血胸、脓胸及各种开胸手术的引流。常见护理问题包括：①疼痛；②清理呼吸道低效；③有感染的危险；④有引流不畅的可能；⑤潜在并发症——开放性气胸。
一、疼痛
相关因素：
1 胸壁伤口。
2 引流管放置的位置。
主要表现：
1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。
2 呼吸浅快。
3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。
护理目标：病人疼痛得到缓解和消失。
护理措施：
1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。
2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。
3 保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。
4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。
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1 病人疼痛的程度、时间及性质。
2 控制疼痛的措施有效与否。
二、清理呼吸道低效
相关因素：
1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。
2 因疼痛而不愿咳痰。
主要表现：
1 呼吸浅快。
2 喉头可闻及痰鸣音。
3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。
护理目标：
1 教会并协助病人排痰。
2 呼吸道通畅，听诊无痰鸣音。
护理措施：
1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。
2 给予雾化吸入，稀释痰液。
3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。
4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。
5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。
重点评价：
1 双肺听诊是否清晰。
2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。
3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。
三、有感染的危险
相关因素：
1 与胸壁切口有关。
2 引流装置消毒不严。
3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。
主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。
护理目标：
1 无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。
2 插管局部无感染发生。
护理措施：
1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。
2 插管周围保持干燥，勤换药。
3 更换引流瓶时严格无菌操作。
4 注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。
5 观察和记录引流液量和颜色。
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1 引流液性质有否异常。
2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。
四、有引流不畅的可能
相关因素：
1 密闭式引流管脱出。
2 引流管口堵塞。
3 引流管位置放置不当或粗细不适当。
主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸音明显减弱等。
护理目标：保证胸腔引流的有效功能。
护理措施：
1 观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。
2 每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。
3 发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。
4 仔细听双肺呼吸音，，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。
5 必要时遵医嘱带管照胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。
重点评价：
1 复查胸片了解是否有引流液潴留。
2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。
五、潜在并发症——开放性气胸
相关因素：
1 密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通。
2 水封瓶内水太少，长管与外界相通。
主要表现：
1 进行性呼吸困难。
2 皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。
3 患侧呼吸音减弱。
护理目标：
1 病人及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求。
2 无因引流装置管理不当所致的气胸发生。
护理措施：
1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。
2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。
3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。
4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。
5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。
6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，并用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并且严密观察，对症处理。
重点评价：
1 引流装置是否处于密闭状态，各接口及引流瓶中液体是否符合要求。
2 病人呼吸困难的程度，有否得到改善。
3 皮下气肿、捻发感减轻或消失与否。
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