姓    名

性    别

男□   女□

（近6月免冠2吋彩色证件照)

出生日期

       年       月       日

毕业学校

专    业

学    历

证件类型

证件编号

考试年度

准考证号

补办原因

具体说明

考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意补办。

考试报名所在考点的卫生

行政管理部门盖章

经办人签字：        日期：              

省级卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意补办。

省级卫生行政管理部门盖章

经办人签字：        日期：