姓 名

性别

出生年月

照片

毕业院校

毕业时间

原执业证书

身份证号

执业机构

联系电话

培训原因

逾期申请执业注册（ )； 中断护理执业活动超过3年申请重新注册（ )

培训时间

年 月 日 至 年 月 日

培训机构

培训科室

带教人员

培训情况

带教人员签字： 护士长签字： 医.学.全,在.线搜.集

考

核

情

况

基本能力考核

操作项目考核

1、

2、

3、

4、

考核小组签字： / / 年 月 日

培训机构

评价意见

负责人签字（公章) 年 月 日