姓 名

性 别

出生年月

近期
2寸免冠
正面半身
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（加盖体检医院公章)

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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√)

精神病                        有□无       癫痫病                                           有□无□            

癔症                            有□无□    严重的神经官能症                       有□无□    

吸食、注射毒品史    有□无    严重的心脏病、心肌病                  有□无□

慢性肾炎                    有□无□    尿毒症                                            有□无□

传染性疾病                有□无□    影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

内

科

血压

  /  mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

科

身高

  cm

体重

  Kg

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

听力

左耳    米    右耳    米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

医师签名：

腹部超声检查

医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：血常规、肝功能、肾功能)

体检医院公章

主检医师签字：                              年  月  日