2017 《答疑周刊》第7期
【内科护理学】
【学员提问】普奈落尔是治什么的药?
【解析】普萘洛尔【抗心律失常的药理作用】普萘洛尔抗心律失常的主要机制是阻断β受体。此外，高浓度时具有膜稳定作用，即对心脏的直接作用。
（1)降低自律性 β受体兴奋明显增加4相除极化速度，使窦房结自律性增高。普萘洛尔可阻断此作用，特别是当交感神经兴奋时更明显，当儿茶酚胺增加浦肯野纤维自律性时，普萘洛尔也有明显的抑制作用。
（2)延长ERP 普萘洛尔延长房室结ERP，消除由于房室结折返产生的室上性心动过速，在心室可消除儿茶酚胺依赖性的心律失常，此为抗心律失常作用的基础。此外，普萘洛尔降低心肌耗氧量，因而减轻心肌缺血，这些均有利于消除折返性心律失常。
（3)减慢传导速度 普萘洛尔阻断心脏β受体，使慢反应细胞O相Ca2+内流减少，减1慢房室传导。高浓度时直接抑制Na+内流，降低浦肯野纤维0相去极化速度，减慢传导。
普萘洛尔【β受体阻断药的降压作用机制】与以下因素有关：
（1)阻断心脏β1受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心排出量降低。开始由于总外周阻力的升高，血压没有明显改变，长时间给药后，总外周阻力适应心排出量的降低，重新调整逐渐降到开始水平或较低，因而血压下降；
（2)阻断肾小球旁器细胞的β1受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而发挥降压作用；
（3)可透过血脑屏障，阻断中枢β受体，使兴奋性神经元活动减弱，外周交感神经张力降低，血管阻力降低；
（4)阻断突触前膜β受体，减少去甲肾上腺素的释放；
（5)增加前列环素（PGI2)的合成 医,学.全.在.线搜集,整理。
普萘洛尔【抗心绞痛的药理作用与机制】
（1)降低心肌耗氧量 β受体阻断药可使心率减慢，心脏舒张期延长；抑制心肌收缩力，降低血压，减少心脏作功，降低心肌耗氧量，这是此类药物抗心绞痛作用的主要机制。但β受体阻断药所致的心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全，心室容积扩大，又增加了心肌耗氧量，但总体效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。临床常将本类药物与硝酸酯类药物合用，以抵消其副作用，并产生协同作用。
（2)改善缺血区血液供应 β受体阻断药因能降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，从而增加缺血区血流量。其次，由于减慢心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。此外，也可增加缺血区侧支循环，增加缺血区灌注量。
（3)改善心肌代谢 心肌缺血时，肾上腺素分泌增加，使游离脂肪酸（FFA)增多。FFA本身代谢时需消耗大量的氧，加重心肌缺血、缺氧的程度。应用β受体阻断药后，阻断β受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌FFA的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，使心肌耗氧量降低。
（4)增加组织供氧 应用β受体阻断药可促进氧合血红蛋白解离，从而增加全身组织包括心脏的供氧。
此外，本类药物尚能抑制缺血时由二磷酸腺苷（ADP)、肾上腺素、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集，改善心肌血液循环。
普萘洛尔【β受体阻断药治疗心力衰竭的作用机制】
（1)β受体的上调作用 在心力衰竭的进程中，交感神经系统被激活，高浓度的儿茶酚胺可直接损伤心肌，同时使心肌细胞表面的β受体下调，β受体对正性肌力药物的反应逐渐减弱。β受体阻断药可阻断交感神经张力及儿茶酚胺对心肌的毒性作用，从而保护心肌。另外，由于β受体的上调，可使心力衰竭患者的β受体数量及密度增加，对儿茶酚胺的敏感性随之增加，也可恢复β受体对正性肌力药的敏感性。
（2)抑制RAS和血管升压素的作用 β受体阻断药可抑制RAS和血管升压素的作用，使血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏的前后负荷，减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血。β受体阻断药也可逆转和减慢心力衰竭患者的心肌肥厚、心肌重构及心肌成纤维化。
（3)改善心脏舒张功能 β受体阻断药通过减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注，降低心肌的耗氧量，对心脏产生有益的保护作用。
（4)抗心律失常作用 β受体阻断药减少心力衰竭时心律失常的发生，可改善预后，降低心力衰竭时猝死的发生率。
（5)抗生长和抗氧自由基作用 长期应用兼有α受体阻断、抗生长和抗氧化的β受体阻断药如卡维地洛，可降低心力衰竭患者的病死率，提高生存率 医,学.全.在.线搜集,整理。
【外科护理学】
【学员提问】锥体束是什么？
【解析】锥体束是下行运动传导束，包括皮质脊髓束和皮质核束。因其神经纤维主要起源于大脑皮质的锥体细胞，故称为锥体束。其中部分纤维下行到脊髓，直接或经中继后间接止于脊髓前角运动细胞，称为皮质脊髓束；另一部分纤维止于脑干内躯体运动核和特殊内脏运动核，称为皮质核束。锥体束在离开大脑皮质后，经内囊和大脑脚至延髓(大部分神经纤维在延髓下段交叉到对侧，而进入脊髓侧柱)，终于脊髓前角运动细胞。病损时常出现上运动神经元麻痹(亦称中枢性麻痹或强直性麻痹)及锥体束征等。
【妇科护理学】下列何种胎位不是纵产式
A.枕左前
B.颏左前
C.枕左横
D.骶右后
E.肩右后
【正确答案】 E
【答案解析】 胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式，横产式有肩先露。
【学员提问】C为什么正确？
【解析】枕左横也是头先露的一种，并不是文字里有横的就是横位，要看胎儿整体情况。胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。两轴平行者称纵产式，横产式有肩先露。选项E属于肩先露，不是纵产式。
【儿科护理学】
【学员提问】小儿维生素D缺乏性佝偻病可能发生的骨改变是什么？
【解析】骨骼改变
（1)头部：3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿 医,学.全.在.线搜集,整理。
（2)胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。
（3)四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。
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