家 庭成 员及 主要 社会 关系
姓 名
与本人关系
工作单位及职务
户籍所在地
有 何特 长及 突出 业绩
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奖 惩
情 况
审 核
意 见
审核人： 审核日期： 年 月 日
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2、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负。
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