2012年度卫生系列高级专业技术人员任职资格肿瘤学评审复习资料(三)
肺癌
流行病学研究显示：无论从发病还是死亡病例来看，肺癌均为全球首位的癌症。近年来，由于有计划、合理地综合应用现有的几种治疗手段，肺癌的有些亚型的治愈率有所提高，晚期疾病的生存期也有所延长。
一、病因学
1．吸烟是肺癌最主要的致病因素。90%以上的肺癌是由于主动吸烟或被动吸“二手”烟所致。吸烟指数（每天吸烟支数X吸烟年数)大于400者为肺癌的高危人群。
2．工业接触石棉、砷、铀、镍、铬均是肺癌致病的危险因素。
3．大气污染包括室外空气污染和室内空气污染。工业废气和汽车尾气含有致癌物质，尤以苯并芘的致癌作用最明显。室内装饰材料如甲醛和氡气也可能是肺癌发生的危险因素。
4．癌基因和抑癌基因p53基因突变被认为同肺癌的发生有关，同肺癌发生有关的基因包括ras、myc、Rb等。
二、病理学
1．大体分型根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为：
(1)中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管者。
(2)周围型：肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管。
2．组织学分类WHO将肺癌的组织学表现分为：
(1)鳞状细胞癌：简称鳞癌，约占所有肺癌的30％－35％，鳞癌以中医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com央型肺癌为主，周围型的鳞癌较少。
(2)腺癌：约占35％－40％，包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管一肺泡细胞癌3个亚型。腺癌既可以是中央型，也可以是周围型，以后者稍多。
(3)大细胞癌：约占10％，包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型。
(4)腺鳞癌：为一种具有鳞癌、腺癌两种成分的癌。
(5)小细胞癌：占20％-25％，包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌3个亚型。此型肺癌的生物学特性是恶性程度高，容易发生转移。
(6)其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤等，均较少见。
3．根据肺癌的生物学特性和治疗方法的不同，肺癌分为两大类：
(1)小细胞肺癌：占所有肺癌的20％-25％，治疗需采取以化学治疗为主的综合治疗。
(2)非小细胞肺癌：除了小细胞癌以外的所有类型的肺癌，占所有肺癌的75％-80％。治疗多采用以手术治疗为主的综合治疗方法。
三、临床表现
1．肿瘤所引起的局部和全身症状
(1)咳嗽：为肺癌最常见的症状，多为刺激性干咳，无痰或少许白色黏液痰。
(2)血痰：为肺癌最典型的症状，多为血丝痰或痰中带血。血痰是癌瘤侵犯了支气管黏膜微细血管所致，常混有脱落的癌细胞，痰细胞学检查阳性率高。
(3)胸闷胸痛：早期仅表现为轻度的胸闷，当癌瘤累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁时，可引起该部位恒定的持续性疼痛。
(4)气促：肿瘤堵塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张是肺癌气促的原因之一，肺癌胸膜播散所致的恶性胸水也是气促的原因。另外，弥漫性肺泡癌导致肺间质病变，可引起换气不足性的气促，严重者可引起难于治疗的呼吸困难。
(5)发热：阻塞性肺炎是肺癌发热的主要原因。这种发热的特点是迁延反复，时好时坏，难于治愈。另外，发热也可为癌性毒素或骨髓转移所致。
(6)非特异性全身症状：食欲不振、体重减轻、晚期出现恶病质等。肺癌的症状学没有特异性，与许多呼吸系统的疾病的临床表现近似。因此，依靠症状学来诊断肺癌，关键在于对肺癌的警惕性。凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2．肺癌外侵与转移的症状
(1)上腔静脉阻塞综合征：肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部甚至双上肢水肿，颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等。有5％-10％的肺癌患者以此为首发症状就诊。
(2)Horner综合征；肺癌或转移淋巴结累及第7颈椎至第1胸椎外侧旁的交感神经所致，表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小，患侧无汗等。
(3)Pancoast综合征：在Horner综合征的基础上，肿瘤进一步破坏第1、2肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。
其他常见外侵与转移的症状有：累及喉返神经引起声嘶；脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛等。
3．肺癌的伴随症状
(1)肺性肥大性骨关节病：多见于肺腺癌患者，发生率约12％左右，其次也可见于肺鳞癌。主要临床表现为骨的大关节疼痛，杵状指、趾，X线见长骨骨膜增生或骨膜炎可作为诊断依据，其产生机理尚未明。
(2)类癌综合征：主要临床表现为腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛。类癌综合征的产生原因是由于癌组织中的嗜银细胞所产生的生物活性胺类所致。值得一提的是，类癌综合征多见于小细胞肺癌，而支气管类癌多不出现类癌综合征。
(3)男性乳房发育：主要临床表现为双侧或单侧的乳腺发育。产生原因可能是肺癌产生异位促性腺激素所致，多见于小细胞肺癌。
其他的肺癌伴随症状有异位甲状旁腺样物质引起的高血钙症；癌性神经病变和肌肉病变、皮肌炎；嗜酸性细胞增多症；Cushing综合征和抗利尿激素过多症等。
四、诊断
肺癌的诊断可分为肺癌的定位诊断和肺癌的定性诊断两种，所有的影像学诊断方法可归为肺癌的定位诊断，而所有以获取细胞学或病理组织学为目的的诊断方法可归为肺癌的定性诊断。定位诊断是基础，定性诊断是关键。
1.X线检查必须同时行胸部正位片和胸部侧位片检查，加做胸部侧位片，则肺癌的检出率可增加7％。
2.CT检查胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，一般是在临床有怀疑转移时才进行检查。
3.MRI检查胸部MRI检查较CT更容易鉴别实质性肿块与血管的关系，但对肺部小结节的检查效果不如CT好。
4.PET检查主要用于排除胸内淋巴结和远处转移。但该检查相当昂贵，目前还不能广泛应用。
其他的影像学检查还有B超和ECT检查。前者用于疑有肝脏转移，后者用于排除骨转移。
5．肺癌的细胞学检查属于肺癌的定性诊断，常用的方法包括：
(1)痰细胞学检查：肺癌痰细胞学检查阳性率在40％－80％之间。中央型肺癌、有血痰者的癌细胞检出率较高。连续3－5天的痰细胞学检查可提高检出率。
[NextPage]
(2)胸水癌细胞学检查：血性胸水癌细胞的检出率较高。
(3)经皮细针肺穿刺细胞学检查：为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。对于肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择剖胸探查，诊断与治疗同步进行，而不应该做经皮肺穿刺活检检查。
其他的细胞学检查还包括锁骨上肿大淋巴结或皮下结节的穿刺涂片细胞学检查。
6．肺癌的内镜检查同样属于肺癌的定性诊断，常用的方法包括：
(l)纤维支气管镜检查：这是肺癌诊断中最重要的手段，对肺癌总的确诊率达80％－90％。
(2)纵隔镜检查：纵隔镜检查在确定肺癌有无纵隔淋巴结转移上有重要作用，是肺癌分期的重要手段，同时也可用于胸部疑难疾病的鉴别诊断。
(3)胸腔镜检查：适应证主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变等。对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其他非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。
五、鉴别诊断
1．肺结核结核球需与周围型肺癌相鉴别。前者多见于年轻患者，影像学上可见到病灶边界清楚，密度较高，有时有钙化点，病变在较长时间内没有变化。粟粒性肺结核需与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。前者多有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。影像学上病变为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。
2．肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急，先出现寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗生素治疗病灶吸收迅速。但当出现反复迁延不愈的局限性肺炎时，应高度怀疑肺癌的存在，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。
3．肺部良性肿瘤常见的有错构瘤、软骨瘤和瘤样改变的炎性假瘤。这类病变有时很难鉴别诊断，必要时应采取积极的剖胸探查术。
4．纵隔肿瘤尤以纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌相鉴别。淋巴瘤常呈双侧性改变，可有长期低热的症状。纵隔镜检查有较大的鉴别诊断意义。
5．结核性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别。胸水细胞学检查是最好的鉴别手段。
六、处理原则
非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗，小细胞肺癌则采取以化疗放疗为主的综合治疗。
1．外科治疗
(1)手术适应证：临床Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0)的非小细胞肺癌；Ⅲa期肺癌经新辅助治疗后能手术切除者；局限晚期（T4N0-1M0)小细胞肺癌经诱导治疗后取得缓解者。
(2)手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式。其他术式包括全肺切除术、肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管或／和血管成型肺切除术。各类术式的选择必须按照最大限度切除肿瘤、最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。
(3)手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能损害无法承受手术者；有远处转移者。
2．放射治疗
(1)非小细胞肺癌（NSCLC)：
肺癌的放射治疗包括如下方面：早期（I/II期)非小细胞肺癌的根治性放射治疗；非小细胞肺癌的术后放射治疗；局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗；化疗与放射治疗综合治疗等。
外科手术仍然是早期NSCLC的首选治疗手段。然而对哪些因心肺功能差、合并其他内科疾病或病人体弱不能耐受手术；或病人拒绝手术。对这组病人，放射治疗是一种有效的治疗手段。根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。
非小细胞肺癌的术后放射治疗，随着临床研究的积累有了一些新的认识。目前认为术后放疗适用于以下方面，a.术后有肿瘤残存的病例,b.多发N2阳性的病例c.尽量采用3维适形放射治疗技术,减少肺和心脏受量d.总剂量不超过DT60Gy,单次剂量≤2Gy。
局部晚期NSCLC的放射治疗，能够提高生存率并对大部分病例起到姑息治疗效果。病人的中位生存期为9个月，2年生存率10-15%，5年生存率5%。近年来的研究显示化疗合并放射治疗能够提高生存率。放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略。
根治放疗适应证：早期（I、II期)及IIIA期小N2的NSCLC。
照射范围：原发灶及可见的综膈转移淋巴结。
放射源：钴60及高能X射线。
照射剂量：DT60-70Gy/30-35次，单次剂量2Gy。
照射技术：常规照射或3维适形放射治疗技术。
姑息放疗适应证：骨转移；脑转移等。
照射剂量：局部晚期NSCLCDT50-60Gy/25-30次。骨转移及脑转移为30-40Gy/15-20次。局部晚期NSCLC进行同期放化疗，目前2年生存率可达30%左右，具有很好的前景，今后还需更多的临床研究。
（根治治疗适应证：确诊肺癌可以手术探查，但因某种原因不能进行手术者。姑息性放射治疗：病变局限于一侧肺有同侧肺门及（或)同侧和对侧纵隔淋巴结转移，及（或)同侧锁骨上淋巴结转移者。)
照射剂量：对非小细胞肺癌来说，根治剂量为6000－7000cGy/30－35次／6－7周。
照射野：照射野应包括原发病灶及同侧肺门以及双侧纵隔。
手术与放射综合治疗：①术前放射治疗：前瞻性随机分组的研究认为术前放射治疗并无优点。②术后放射治疗：非小细胞肺癌术后放射治疗有无好处，尚无定论。根治术后淋巴结阳性是否进行术后放射治疗，有待进一步证实。姑息切除以后则应进行术后放射治疗。
(2)小细胞肺癌：（SCLC)
放射治疗：荟萃分析（Mata-analysis)方法对13个随机对照研究中2140例分析得出，化疗合并放射治疗优于单纯化疗，3及5年生存率分别为15%、9%和11%、7%(P=0.001)。2年局部复发率分别为23%和48%（P=0.0001)。目前，局限期SCLC的标准治疗方案是化疗加局部放射治疗的综合治疗。
照射野按化疗后的病变范围（包括原发灶，同侧肺门及相应纵膈转移淋巴结)。不行锁骨上淋巴引流区预防照射。
放射源：钴60及高能X射线。
照射剂量：DT50-60Gy，单次剂量2Gy
照射技术：常规照射或3维适形放射治疗技术。
脑是SCLC常见的转移部位，脑转移的发生率在整个SCLC发展过程中达50%，文献报道，治疗后生存2-5年的病例中枢神经系统复发率高达80%。荟萃分析结果显示，SCLC化疗后完全缓解的病人脑预防照射能够提高生存率及无病生存率（DFS)，全脑预防照射（PCI)放疗剂量为DT30-36Gy/15-18次。
放射治疗和化疗联合应用有3种方式:a.序贯治疗；b.交替治疗；c.联合放化疗。目前多数研究认为放射治疗开始的时间越早越好。
（放射治疗在治疗肺小细胞癌时，主要是胸部照射及脑预防照射。胸部照射的范围应同非小细胞肺癌一样，同时应对锁骨上进行预防照射。胸部照射剂量为4000cGy/20次／4周到6000cGy/30次／6周。锁骨上淋巴引流区治疗剂量为6000－7000cGy/30－35次／6－7周，预防剂量为4000cGy/20次／4周。)
3．化学治疗
(1)治疗原则：
l)小细胞肺癌无论局限期和广泛期均应进行化学治疗，目的是控制肿瘤的播散。除晚期病人外，一般不应单一治疗，而应采取综合治疗。
2)非小细胞肺癌应首选手术，根据情况在术后加其他治疗。ⅠA期以手术为主；IB和Ⅱ期病人术后可行放疗和（或)化疗；ⅢA期最好先作非手术治疗以后再手术，术后根据情况进行其他治疗，一般情况好的IIIB期应行同步化放疗；有胸水的IIIB期和Ⅳ期以全身治疗为主的综合治疗。
(2)常用联合化疗方案：
l)小细胞肺癌：局限期和广泛期小细胞肺癌的初始治疗：CE(CBP+VP-16),EP(VP-16+DDP),COA(CTX+ADM+VCR),CAP(CTX+ADM+DDP)；TPT＋DDP。复发性小细胞肺癌：VIP(VP-16+IFO+DDP)；CPT－11＋DDP。
2)非小细胞肺癌：晚期非小细胞肺癌的初治方案：EP(VP-16+DDP),MVP(MMC+Vl)S+DDP),NP(NVB+DDP),PC(TAXOL+CBP)±贝伐单抗,TP(TAXOL+DDP),GP(Gemzar+DDP),TI(TAXOL+IFO)。
3)复发转移性非小细胞肺癌的二线治疗：TXT，吉非替尼，培美曲塞。
4．靶向治疗原则
肿瘤分子靶向治疗（Moleculartargetedtherapy)是指“针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗手段”，广义的分子靶点包括了参与肿瘤细胞分化、周期、凋亡、细胞迁移、浸润行为、淋巴转移、全身转移等过程的、从DNA到蛋白/酶水平的任何亚细胞分子。NSCLC靶向治疗目前主要包括单克隆抗体、抑制酶/蛋白活性的小分子药物、抑制蛋白翻译的反义RNA以及与细胞内分子特异性作用的药物及抗血管生成药物等。
Cetuximab(Erbitus、IMC-C225)为人/鼠源嵌合的EGFR的单克隆抗体。Rosell等认为cetuximab联合NP方案能提高疗效，毒性可耐受。ECOG4599研究中，PC方案和PCB方案随机治疗非鳞癌NSCLC的有效率分别为10%和27.7%(p<0.0001)，中位PFS分别为4.5个月和6.4个月(p<0.0001)，1年PFS率分别为6.4%和14.6%，中位生存期分别为10.2个月和12.5个月(p=0.0075)，1年生存率分别为43.7%和51.9%，2年生存率分别为16.9%和22.1%，提示与PC方案相比，PCB能明显提高生存期，而且毒性可耐受，可作为非鳞癌NSCLC的一线治疗方案。
二、三线治疗：gefitinib和erlotinib为选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。多数研究显示东方人群，不吸烟者、女性、支气管肺泡癌或腺癌伴支气管肺泡癌分化者有效率高，EGFR酪氨酸激酶区基因突变、基因拷贝数与疗效相关，但疗效与EGFR的表达无明显相关。NCICBR21研究erlotinib150mg/d在与安慰剂的Ⅲ期随机对照研究中也显示生存期的优势，中位生存期分别为6.7个月和4.7个月(P=0.001)。ISEL研究中gefitinib250mg/d与安慰剂相比，对东方人、不吸烟者能延长生存期。随后的多因素分析显示erlotinib的有效率与腺癌(P=0.01)、从不吸烟者(P<0.001)和EGFR表达(P=0.03)等因子相关，但EGFR的表达、基因突变等因素对总生存期无显著影响。目前NCCN推荐erlotinib作为二线或三线治疗，但在我国erlotinib尚未上市，gefitinib可作为二线或三线治疗的选择。
5．综合治疗：由于大多数患者在诊断时已是局部晚期或有远处转移，5年生存率（1996-2000年)为15%，其中Ⅰ期为56%、Ⅱ期32%、Ⅲ期9%、Ⅳ期2%。对于局限期患者，尽管做了根治性手术，其中仍有一半的患者在5年内将死于肿瘤。Ⅰ期非小细胞肺癌患者术后的5年生存率可达60％-80％,Ⅱ期则只有25％-50％。对于多数早期NSCLC和SCLC病例，综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量，中晚期病人经综合治疗也有相当部分可得治愈，并能延长生存期和改善生活质量。初诊时已不能手术切除的非小细胞肺癌放化疗后再手术，5年生存率可有提高。小细胞肺癌的分期决定了预后，局限期通过化疗和胸部放疗，中位生存期可达18－24个月，而广泛期患者通过姑息性化疗，中位生存期仅10－12个月。大约5％-10％的小细胞肺癌患者表现为中枢神经系统受侵，其中的一半在2年内出现脑转移症状。对这部分患者进行姑息性放疗，仅有一半有效，中位生存期不到3个月。因而重视姑息和支持治疗也是当前受到重视的一个方面。
（1)小细胞肺癌的综合治疗：小细胞肺癌综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。在局限期应先作化疗和放疗，对疗效好的病例可有选择地进行手术（辅助手术)，然后再作内科治疗。对广泛期的患者应先作化疗和生物反应调节剂的治疗，对化疗效果好者，可选择性加用放疗。放疗和化疗的近期疗效都较好，有效率在80％左右，但远期结果差，局限期5年生存率为7％，广泛期仅1％。
目前，局限期和广泛期的标准化疗方案包括4－6周期DDP+VP-16，或DDP+VP-16与CTX+ADM+VCR交替。高剂量化疗有效或常规剂量化疗的患者可加用胸部放疗。随机对照的临床研究结果显示高剂量化疗的毒性相关死亡增加（高剂量与常规剂量的毒性相关死亡分别为8％和1％,95％可信区间2％-14％)，但强烈化疗和常规化疗的无病生存期（中位生存期均为0.66年)和总生存（分别为0.98年和0.91年)无显著性差异。由于没有与此相关的综述性文献及大宗临床试验报道，因而无法比较含阿霉素或顺铂的化疗方案和其他方案的疗效。
[NextPage]
在过去的10年里，局限期小细胞肺癌的中位生存时间已从14－16个月提高到20－24个月。有综述（包括13篇临床试验，2573例患者，每篇52－426例患者)显示放化疗联合治疗局限期小细胞肺癌的3年生存率较单纯化疗明显提高（15％比10％，P＝0.001)。另一篇（包括11篇临床试验，其中10篇与第一篇综述的相同，1911例患者)发现放化疗联合的局部控制率为50％，明显高于单纯化疗的25％。至于进行放疗的时间是早些好还是晚些好，有综述报告（总结了4个临床试验，927例患者)发现化疗后早期和晚期进行放疗的5年生存率无显著性差异（30％比15％，P＝0.03)。且常规剂量放疗（2周25Gy)和高剂量放疗（3周37.5Gy)的总生存亦无显著差异。此外，一篇随机对照的临床研究显示高分割放疗（每天两次)较常规放疗明显改善5年生存（高分割前疗为26％，常规放疗为16％，P＝0.04)。但另一个临床试验却发现二者的3年生存率无显著性差异（50.4Gy分28次，每天一次放疗的3年生存率为34％;48Gy分32次，每天两次的为29％，P＝0.046)且放化疗联合治疗的患者出现与治疗相关的病死率是单纯化疗患者的两倍（3.3比1.4％,95％可信区间1.90－3.18)。每天两次放疗的患者的食管炎发生率亦高。由此可见，局限期小细胞肺癌除化疗以外，加用胸部放疗可提高生存时间，但放疗的最佳时机、剂量及分割方式仍不确定。
治疗后已获得完全缓解的小细胞肺癌，继续进行预防性颅照射可提高生存，减少脑转移的发生。有综述（涉及7个临床试验，987例患者)总结了治疗后达到完全缓解的患者进行颅照射的资料，发现颅照射组中有12％的患者确诊时是广泛期，而对照组中17％是广泛期，元分析显示颅照射能显著提高生存（3年时的死亡，RR为0．84,95％可信区间0.73－0.97，生存提高了5.4％)及无病生存（3年复发或死亡的RR为0．75,95％可信区间0.65－0.86)。分层分析发现，仅有男性的生存得到改善，但无显著性差异（P=0.07)。脑转移的发生率下降（RR0.46,95％可信区间0.38－0.57)。大剂量放疗大大降低了脑转移的发生（P＝0.02)，但并不改善生存（P＝0.89)。由于资料不足，在元分析中没有提到预防性颅照射是否会导致神经精神的后遗症。虽然有预防性颅照射后出现长期认知障碍的报道，但这种症状的临床意义尚不清楚。
口服VP-16对生存时间的改善明显差于联合化疗。总的来说，口服VP-16毒性小，但并没有显著改善生活质量。多个临床试验均比较了口服VP-16和化疗的疗效。其中一个研究结果发现联合化疗的1年生存率明显高于口服VP-16,100mg/dxs(19.3％比9.8％，P＜0．05)，但两组的中位生存时间无显著性差异（5.9个月比4.8个月)，而有关生活质量的结果是矛盾的。联合化疗的患者恶心的发生率高（p<O,01)，但口服VP-16组患者的疼痛、食欲、一般情况、情绪均差于联合化疗组（P<0.001)，且口服组肺癌症状缓解的时间短。虽然在联合化疗组中出现与治疗相关的症状较多，但两组的生活质量无显著性差异。
（2)非小细胞肺癌的综合治疗：多年来有很多相关报道，但成功的经验不多，很少能达到完全缓解。目前多作为辅助治疗或对晚期病人的姑息治疗。
术后辅助治疗：最近CALGB9633、BR10以及ANITA研究选择PC或NP方案作为IB期－Ⅲ期非小细胞肺癌根治术后的辅助化疗方案，与单独手术相比联合化疗能提高5年生存率4.1%(P<0.03)。因此含铂两药联合辅助化疗已成为IB期－Ⅲ期的标准治疗，一般化疗4周期。IALT研究中，选择以DDP为基础的方案（+VP-16者56%、+NVB者27%、+VLB者11%、+VDS者6%)辅助化疗，病例选择Ⅰ-ⅢA期NSCLC，结果化疗组和对照组的5年生存率分别为44.5%和40.4%(P<0.03)。NCICCTGBR.10即NVB/DDP在早期NSLCL术后辅助化疗的研究，选择T2N0、T1N1、T2N1期NSCLC进行辅助化疗，化疗组的中位生存期94个月、对照组为73个月，化疗组的5年总生存率69%,对照组54%(HR0.69,P=0.012)。CALGB9633研究是使用PTX/CBP方案对ⅠBNSCLC术后进行辅助化疗，化疗组的4年生存率为71%、对照组为59%。ANITA研究的病例选择包括完全切除术后ⅠB、医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.comⅡ、ⅢA期NSCLC者，随机接受NP方案辅助化疗或不化疗对照组。结果显示辅助化疗能明显延长生存期，NP和对照组的中位生存期分别为65.8个月和43.7个月、5年生存率分别为51%和43%(HR1.264,P=0.0131)。
此外，随机对照的临床试验对术前化疗和术前不化疗的患者进行了生存分析（每组60例，均为可手术切除的刚期非小细胞肺癌患者)，发现术前新辅助化疗可提高可手术切除的Ⅲa期患者的2年生存。但有关Ⅲa期非小细胞肺癌的术前化疗有待于大规模的临床研究。
对不能手术切除的Ⅰ期非小细胞肺癌患者，胸部放疗加化疗可明显提高生存率。有3篇综述比较了不可手术切除的Ⅲ期非小细胞肺癌单独放疗和放化疗结合的疗效。第一篇综述显示联合治疗组在2年时有绝对的生存优势。第二篇发现放疗后加用含顺铂的化疗方案，在第1年和第2年时均可显著地降低病死率。第三篇结果与之相似。此外，一个随机对照的临床研究结果显示，DDP十VLB化疗2个月后进行常规放疗，与单独常规放疗或单独高分割放疗相比（分别为8％比5％，P＝0．04；8％比6％，P＝0.04),5年生存率得到明显提高。另一个研究则比较了根治性放疗加或不加4周期MMC十IFO+DDP化疗的远期疗效，结果表明两组生存无显著性差异（联合治疗组的中位生存期11.7个月，单独放疗组9.7个月)。遗憾的是没有比较毒副作用和生活质量的资料。对于Ⅳ期非小细胞肺癌，含顺铂方案的化疗可使患者受益，生存期较BSC（最好的支持治疗)长，生活质量亦有提高。但单药化疗和联合化疗的疗效相比却有不同的结论。有关二线化疗的疗效资料尚不足。化疗能改善与肿瘤相关的症状，但50％以上患者出现脱发、胃肠道反应及血液学毒性。如何提高肺癌患者的生活质量仍然是一种挑战。Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗应包括化疗或对症治疗（包含姑息放疗在内)。
一线化疗：晚期或复发的NSCLC患者应以化疗为主，局部晚期NSCLC应采用综合治疗。对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。在前期的临床试验中（从1970年以后)，烷化剂并没有显著提高晚期NSCLC患者的生存。但最近的荟萃分析显示与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。含顺铂的方案明显地降低了1年的死亡危险度，提高了中位生存时间（5.5个月比4个月)。顺铂或卡铂与以下任何一药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱。各新药（紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨)联合铂类的化疗方案疗效相似。在一般状况较好的患者中，疗效较稳定：总有效率(ORR)为25%~35%，至疾病进展时间(TTP)为4~6个月，中位生存期(MST)为8~10个月，1年生存率为30%~40%，2年生存率为10%~15%。目前资料显示以DDP为基础的方案略优于以CBP为基础的方案。不能耐受含铂方案者，也可选择非铂医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com的新药两药联合方案。其中分期、体重下降、一般状况、性别等基线预后因素可预测生存。多数研究认为一般状况较好（PS0~2)的老年患者应给予适当治疗，而一般状况较差（PS3－4)的任何年龄的患者不能从化疗(细胞毒药物治疗)中获益，宜给予最佳支持治疗。
二线治疗：在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛或酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼或培美曲塞，可作为二线药物。随机对照的临床试验显示泰索帝与最好的支持治疗相比，显著地提高了1年生存（分别为37％比11％,P=0.003)，改善生活质量，因此作为标准的二线方案。最近有研究结果显示培美曲塞＋顺铂与单药泰索帝的疗效相似，而毒副作用较轻，也被FDA批准为二线治疗方案，但中国尚未批准作为NSCLC的二线治疗。国际临床研究（ISEL试验)显示吉非替尼与最佳支持治疗相比，可延长东方人，女性，不吸烟，腺癌患者的TTP和中位生存时间。
