2012年度医学系列高级职称普通内科专业评审复习材料(二)
【实验室和其他检查】
（一)血液检查
病情时间长，低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程的度增加。
（二)动脉血气分析
病情严重或已合并肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
（三)胸部X线检查医学.全在线www.lindalemus.com
并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大，肺动脉段突出等相应表现。
（四)肺功能检查
病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。
（五)心电图
有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。
【诊断】
根据典型临床症状和体征，诊断SAHS 并不困难，确诊并了解病情的严重程度和类型，则需进行相应的检查。
（一)临床诊断
根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及其他临床症状可作出临床初步诊断。
（二)多导睡眠图（polysomnography, PSG)
PSG监测是确诊SAHS的金标准，并能确定其类型及病情轻重。其病情轻重的分级标准见表2-13-3。
（三)病因诊断
对确诊的SAHS常规进行耳鼻喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤等。头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横截面积，可作狭窄的定位判断。医学.全在线www.lindalemus.com对部分患者可进行内分泌系统（如甲状腺功能)的测定。
【鉴别诊断】
（一)单纯性鼾症
有明显的鼾声，PSG检查不符合上气道阻力综合征诊断，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。
（二)上气道阻力综合征
气道阻力增加，PSG检查反复出现a醒觉波，夜间微醒觉＞10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。
（三)发作性睡病
白天过度嗜睡，发作性猝倒，PSG检查睡眠潜伏期＜10分钟，人睡后20分钟内有快速眼动时相（rapid eye movement, REM)出现，无呼吸暂停和低氧血症，多次小睡潜伏时间试验（MLST)检测，平均睡眠潜伏期＜8分钟,有家族史。
【治疗】
（一)中枢型睡眠呼吸暂停综合征的治疗
CSAS临床上较少见，治疗的研究不多，包括几个方面
1．原发病的治疗 积极治疗原发病。如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。
2．呼吸兴奋药物 主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症。常用的药物有：阿米三嗪（50mg, 2-3次/日)、乙酰唑胺（125-250mg,3-4 次/日或250mg睡前服用)和茶碱（100-2O0mg, 2-3次/日)。
3．氧疗 可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暂停和低通气的次数,对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症，医.学全在线提供www.lindalemus.com但若合并OSAHS则可能加重阻塞性呼吸暂停。
4．辅助通气治疗 对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，可选用无创正压通气和有创机械通气。
（二)阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗医.学全在线提供www.lindalemus.com
1．一般治疗
（1) 减肥：包括饮食控制、药物或手术。
（2) 睡眠体位改变：侧位睡眠，抬高床头。
（3) 戒烟酒，避免服用镇静剂。
2．药物治疗 疗效不肯定，可试用乙酰唑胺、甲羟孕酮（安宫黄体酮20mg, 3次/日)、普罗替林（10mg, 3次/日)等治疗。莫达非尼（modafinil)有改善白天嗜睡作用，应用于接受CPAP治疗后嗜睡症状改善不明显的患者，有一定的疗效。如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状。
3．器械治疗
（1)经鼻持续气道内正压通气（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP):治疗 是治疗中重度OSAHS患者的首选方法，采用气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力，特别是通过机械压力使上气道畅通，同时通过刺激气道感受器增加上呼吸道肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可以有效地消除夜间打鼾、改善睡眠结构、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。
适应证：①AHI≥15次/小时的患者；②AHI<15次/小时，但白天嗜睡等症状明显的患者；③手术治疗失败或复发者；④不能耐受其他方法治疗者。
不良反应：口鼻黏膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择合适的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适症状。
禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。
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（2)双水平气道内正压（bilevel positive airway pressure, BIPAP)治疗：使用鼻（面)罩呼吸机时，在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时，送气压力较高，而自然呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性，适用于CPAP压力需求较高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合并COPD)。
（3)自动调压智能（Auto-CPAP)呼吸机治疗： 根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气压力随时变化。疗效和耐受性可能优于CPAP治疗，但价格贵，难以普及。
呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需的最低有效治疗压力也随时变化。医学.全在线www.lindalemus.com因此在进行CPAP治疗前，应在医院先行压力检测（pressure titration)试验，选出并设定最佳治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，再根据病情变化调整送气压力。一般来说，使用CPAP治疗，压力设置在6-11cmH2O范围，可满足大多数OSAHS患者的治疗需要。
（4)口腔矫治器（oral appliance,OA)治疗： 下领前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。适应证：①单纯性鼾症；②轻、中度OSAHS患者；③不能耐受其他治疗方法者。有颞颌关节炎或功能障碍者不宜采用。
4．手术治疗
（1)鼻手术：对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相应地采用鼻中膈矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等。
（2)腭垂软腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)：是目前最常用的手术方法。适用于口咽部狭窄的患者，如软腭过低、松弛，腭垂粗长及扁桃体肥大者。并发症有术后出血、鼻腔反流、感染等，短期疗效尚好，手术后复发较常见（50%-70%)。医.学全在线提供www.lindalemus.com值得注意的是，术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险，会延误进一步的治疗。因此术后仍应随访和监测患者。手术时必须行有效的呼吸支持，避免发生窒息。
（3)激光辅助咽成形术：利用激光进行咽部成形术，局部麻醉，可以门诊进行，降低了手术风险，疗效和适应证同UPPP。
（4)低温射频消融术：是一种软组织射频微创手术，利用射频能量使目标组织容积缩小和顺应性降低。具有手术安全、创伤小，能重复治疗、患者易接受、可在门诊进行等特点，适应于单纯性鼾症或轻中度OSAHS患者，对消除打鼾及减轻气道阻塞有短期疗效。
（5)正颌手术：包括下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等。适用于各种原因的下颌后缩、小颌畸形与下颌弓狭窄等患者。医.学全在线提供www.lindalemus.com可单独进行，也可作为UPPP治疗失败的后继部分。术前应认真确定阻塞的部位，严格限定于舌根水平狭窄的患者。
