2012年度卫生高级主任医师职称神经外科学考试试题(三)
23．5颅骨成形
指征：
1．颅骨外表面对称性重建
2．颅骨缺陷引起了症状。“trephined综合征”：头痛，有时搏动性疼痛（通常局限于颅骨缺陷的部位)、失忆症、不能集中精力、失眠症…有些类似于脑震荡后遗综合征（见P672)
3．防止外伤（钝器伤或穿通伤)
时机
对某些特定病例，没有一致看法。为避免感染的风险，作者们建议开放伤（如污染伤)或涉及鼻窦的损伤术后至少半年以上再行“异体”颅骨成形术。其他人在处理颅骨骨折时同时行颅骨成形术。在“无污染”病例（如颅骨血管病术后修补骨缺损)，应立即实施颅骨成形术。
材料
可供选择的材料包括：异丁烯酸甲酯和钽网。也可应用劈开变薄的颅盖骨。任何异体材料均需打孔（异丁烯酸甲酯可以钻多个孔)，以防止积液（材料下或材料与颅骨间)。医 学全在线www.lindalemus.com
23．6经口入路达颅颈联合前部
主要用于硬膜外病变（也有人报道41用于硬膜下病变。但这种应用受限，因为严闭缝合硬膜极为困难，增加了脑膜炎的风险)。精良的技术设备（如可弯曲的经口气管插管、McGarver或Crockard牵开器、手术显微镜和橡皮导管经口鼻与悬雍垂缝合以帮助牵拉暴露)可以帮助暴露口至颈延交界部下至C4椎体的范围，而无需气管造瘘及舌体切开42。
经口齿状突切除术：75%经受经口齿状突切除术的患者需要二期融合43，因为齿状突切除术造成了韧带的不稳定44，45。
23．7经皮达中枢神经系统
23．7．1经皮脑室穿刺
指征
在儿童患者，经皮脑室穿刺可以用于抽出脑室内的血性脑脊液或对疑有脑室炎者抽取CSF 标本，也可以用于因脑积水引起脑疝的儿童或成人患者，作为紧急情况下的姑息治疗。
儿童
剃头，术前5分钟应用Betadine®。
多选右侧，从前囟（AF)一旁的冠状缝进入，用20-22Ga腰穿针，如做了CT，可有利于判断穿刺角度（通常位于同侧和对侧眼内眦与外耳道连线的交点的范围内)
成人46
仅用于急诊，利用成人较薄的眶顶。
术前结膜和皮肤应用杀菌剂，抬高眼睑下压眼球，用16-18Ga腰穿针，用力（可能需要扣击)穿刺眶顶前1/3（眶缘后1-2cm)。指向中线处的冠状缝，额角约需进针3-4cm深。
23．7．2硬膜下穿刺
指征
用于儿童，为了诊断，但这已被CT，超声…取代。目前，这种方法可用于急诊减压、硬膜下积聚物的引流和获得液体以进行诊断性实验，如培养（可能需要多次穿刺，但约5-6次后应考虑手术)。
技术
剃头，术前5分钟应用povidone碘（Betadine®)，用短的20-21Ga脑穿针，穿刺前囟（AF)的外侧边缘或冠状缝，至少远离中线2 cm 以上，若采集双侧脑脊液应进行双侧穿刺。
23．7．3腰穿
禁忌症
1．已知或可疑颅内肿瘤-----有小脑扁桃体疝的危险（见下)
2．梗阻性脑积水-----有小脑扁桃体疝的危险（见下)
3．穿刺区域有感染：如可能选择另一个穿刺点
4．凝血异常
A．血小板计数应>50，000/mm3(见 P26)
B．不应抗凝治疗，因为有硬膜外血肿的可能（见P341)或硬膜下出血47造成间断脊髓压迫
5．可疑动脉瘤性SAH者慎用：过度降低CSF压力可增加透壁压（透过动脉瘤壁的压力)，促使动脉瘤再破裂。
6．椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后14%病情恶化48
仅仅颅内压增高和/或视神经乳头水肿不是禁忌症（腰穿为一诊断性操作，且可用于特发性颅内压增高的治疗，见下)
技术
背景和解剖
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5个月的婴儿脊髓和脊柱一样长，之后，脊柱生长速度明显快于脊髓。结果成人圆锥位于脊膜鞘末端的嘴侧。圆锥位于L1椎体中1/3者占51-68%（最常见的位置)；T2-L1之间者约占30%，L2-3之间者约占10%（94%脊髓终止于L1-L2椎体49)，脊髓硬膜囊约终止于S2。在大多数成人，嵴间线（回肠顶的上缘)平L4棘突或平L4，5棘突间隙。
过程
对于成人腰穿：多采用L4-5间隙（平嵴间线或稍低于嵴间线)或上一个平面（L3-4)。对于儿童：L4-5较L3-4更常用。
至少在穿过皮肤或皮下组织时应带针芯，以免将上皮细胞移植入椎管内形成医源性表皮样肿瘤（详见下面的腰穿并发症)。针尖稍向头侧倾斜（平行于棘突)，通常稍下垂指向床（指向脐)。如果用Quincke腰穿针（标准)，针尖的斜面应平行于脊柱的长轴，以减少腰穿后头痛（详见针型P613)的发生率。针尖触及骨质通常是由于偏离了中线方向而不是偏离了头-尾方向。调整方向时应先将针提至皮下再改变方向穿刺。
医学全在,线www.lindalemus.com如穿刺过程中病人感到向下放射的疼痛，通常提示针尖触到了神经根。应立即退针，重新穿刺时针尖应稍指向疼痛腿的对侧。
开放压力
开放压力（OP)在每一次腰穿刺均应检测和记录。为了更有意义，病人应躺平并尽可能地放松（应避免胎儿体位)，床面要平，随呼吸脑脊液压力的波动是脑脊液通畅的标志（压力的波动与呼吸引起下腔静脉的压力变化有关。吸气时压力增高，呼气时压力降低50)。见表7-1，P164。
Queckenstedt试验：如怀疑有蛛网膜下腔梗阻（如脊髓肿瘤)可行此实验。压迫颈静脉（JV)，先一侧后两侧（不要压颈动脉)，如果无梗阻，压力可上升10-20cm水柱，放松JV后10秒钟内压力降至初始水平51（P11)，如可疑有颅内占位性病变不要压迫JV。
实验室分析
常规送检三管脑脊液，见个3-3，结果分析见表7-5 P166。
表23－3CSF常规检查
实验如无穿刺损伤如有穿刺损伤
细胞计数－管1
培养和药敏管1管2
蛋白和葡萄糖管2管3
细胞计数管3管4
如果穿刺放液可能是创伤性（即血性)或如果需要准确地细胞计数（如需要检出蛛网膜下腔出血)，则需要送检4管脑脊液，将第一管和最后一管送检细胞数，并将二者比较（见创伤性腰穿，P164)。
如果需要特殊培养（如抗酸、真菌、病毒)，应在管上标明培养（C—S)。如果想行CSF的细胞学检查（如检出癌性脑膜炎或中枢神经系统淋巴瘤)则至少需要管中有10ml CSF以进行病理学检测。
脑穿并发症
残疾或持续性症状（定义为持续7天以上的头痛、颅神经麻痹、无菌性脑膜炎和神经根或周围神经损伤)的总体发生率估计为0.1-0.5%52。严重的副作用包括脑疝、感染、硬膜下血肿或渗漏和蛛网膜下腔出血少见53 P（171-2)。
可能的并发症包括：
1．小脑扁桃体疝：
A．占位性病变引起的急性脑疝（见下)
B．慢性小扁桃体疝（获得性Chiari I畸形)：有人报道在反复腰穿后CSF漏可以引起。
2．感染（脊膜炎)
3．脊髓性头痛：通常为体位性（躺下后减轻)（见下)
4．脊膜下血肿：通常只见于凝血机制障碍（见P341)。
5．表皮样囊肿：穿刺不用针芯时发生率增加（移植上皮细胞)55-57。
6．穿刺针损伤神经根：通常引起一过性神经根痛，有些可引起永久性radiculopathy。
7．颅内硬膜下水瘤或血肿58-59（少见)
8．前庭耳蜗功能失调66：可以发生突发性听力丧失，理论上可以源于耳蜗开放109。诊断力图测定听力丧失程度。治疗：卧床几天，强的松60mg/d，2-3周后逐渐减量。
9．眼动异常
A．外展麻痹：几科全是单侧性，多于腰穿后5-14天出现，通常4-6周后恢复 61。
10．硬膜窦血栓62（通常伴有潜在血栓形成倾向)
腰穿引起小脑扁桃体下疝的风险
什么时候先行腰穿放液（节省时间)，什么时候应在腰穿前行CT检查以除外颅内占位病变（为了安全)是一个有争议的问题。
争论
开始应用抗生素的时间是影响脑膜炎预后的重要因素。时间对于社区获得性脑膜炎来说比神外手术后脑膜炎更重要。医学全在线www.lindalemus.com
对颅内占位病变的患者行腰穿检查，其理论上的风险在于压力的改变可以诱发小脑扁桃体下疝。
未行腰穿就选[择抗生素可能增加治疗脑膜炎的困难，或抗生素的治疗方案难以优化。
临床估计的腰穿禁忌症并不可靠，颅内压增高至少6小时后才引起视乳头水肿，且绝大多数患者的视乳头水肿出现在颅内压增高后的24小时以上。因此，无视乳头水肿并不说明没有颅内压增高。再有，某些条件下的视乳头水肿并不应为腰穿的禁忌症（如特发性颅内压增高症，对于此病腰穿是治疗措施之一。见P471)
CT多位于急诊室，CT检查只会有几分钟的延迟，而一个合格的医师可以马上读片。
历史性资料
约在1950年以前，腰穿引起的脑疝更为常见。那时尚无CT，甚至当患者有明显颅内压增高体征时也行腰穿检查；大号的穿刺针（12，16号)较为常用，且为了治疗目的，放出脑脊液往往较多。1969年有人报道了腰穿后30例患者症状加重63；73%有定位症状（偏瘫、瞳孔不等…)；30%视乳头水肿。首次腰穿后，5例脑脓肿患者的症状没有一例加重。
在一组129例颅内高压的患者中64，这种并发症的发生率为6%；然而，有些并发症可能与腰穿无关，且很多患者为肢体症状加重。7组共418例患者中，这种并发症发生率为1.2%64。
结论
脑疝作为腰穿的结果一直仅仅报道于严重的非感染过程。常常伴随占位效应（定位征、视乳头水肿)。因此，在那些没有定位征和视乳头水肿的可疑脑膜炎患者，如果CT检查不能在几分钟内完成，而腰穿应用≤20号穿刺针穿刺且仅放出数ml脑脊液。在这种情况下，腰穿的好处胜过腰穿的风险。如果仅仅放数ml脑脊液而患者症状急性加重，这一不可能的事件发生时，（非正规的)建议立即经腰穿针注入相同体积的液体。
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腰穿后头痛
头痛的特点和治疗见P63。腰穿后头痛（PLPH)的发生与很多医生无法控制的因素有关：年龄、性别、妊娠、既往PLPH史。医生可控制的因素包括：
1．穿刺针型号
A．Quincke针：尖端为斜面（标准腰穿针)。用20和22号Quincke针腰穿的PLPH发生率为36%65
B．无创伤穿刺针：很多型号可用。很多为“铅笔尖”形，穿刺后造成一个小洞，硬膜漏的发生率低66
2．穿刺针号码：较大号穿刺针引起的风险较大67
3．斜面方向：斜面平行为硬膜纤维方向时可减少PLPH的发生68
4．硬膜穿刺的次数（医生难以完全控制)
不影响PLPH发生率的因素：
1．腰穿后患者的体位（好象不能防止PLPH，但可以延迟症状的出现69，70)www.lindalemus.com
2．腰穿时放出的脑脊液量
23．7．4 C1-2穿刺和脑池穿刺放液
指征
当腰穿获得CSF较困难或腰穿禁忌（腰蛛网膜炎、过于肥胖)或经腰穿注射造影剂显示蛛网膜下腔嘴部有梗阻，需经C1-2或脑池穿刺注入增强剂以显示嘴部梗阻范围者。在这种穿刺中，脊髓性头痛出现率通常较腰穿低，C1-2穿刺较脑池穿刺更安全。
禁忌症：Chiari畸形病人（脊髓脊膜膨出者多见)，因为有小脑扁桃体下疝及脊髓扭转。
脑脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范围仅与LP的CSF相关值轻微不同。侧方穿刺的平均开放压力为18cm水柱。
C1-2穿刺
即众所周知的颈椎侧方穿刺。设备：腰穿盘（标本管、利多卡因、脊髓穿刺针、造影设备、注射增强剂的延长管)、20号脊椎穿刺针，如果需要可以注射增强剂（如Ioherol®)。最好在造影设备监测下进行操作。也有报道不需要造影完全靠患者配合进行操作者71。
患者体位：去枕仰卧，头放正。避免头部扭转。否则椎动脉（VA)可能位于穿刺范围72。置头部于造影设备（由于操作困难，也可用平放的C型臂)。如果用碘制剂进行脊髓造影，应将头部抬高，以免造影剂进入后颅凹；如患者有颈椎损伤，可将整个床放在可翻转的Trendelenburg上。穿刺点：乳突尖下方1cm。进针：用25号针，局麻后，在造影设备下，用大一点的穿刺针（如21号针)向C1－2间隙进针，边进针边注射局麻药：指向骨性椎管的后1／3（或椎管前2－3mm)（“X”见图23－1)。保留此穿刺针作为标记物。平行于标记针刺入20号穿刺针，在造影设备下证实穿刺路径。如果不用造影设备，可自标记物插入穿刺针，平行于床面进针，进针方向与颈部垂直71。如果穿刺针进得很深却没有穿刺到骨质和CSF，很可能是穿刺点过于靠后的原因。如果穿刺针触及骨质，应向后调整重新穿刺。可以感到几个“落空感”，且应在检查是否有CSF流出时才拔出针芯。对大多数成人来说，颈蛛网膜下腔距颈部皮肤表面约5－6cm73。应比腰穿时更为缓慢小心地进针。
颈髓造影注射碘增强剂，即约5ml=180mg% Iohexol®，在荧光造影设备下观察（应在蛛网膜下腔可见)。
风险
有人报道一例因刺及异常走行的椎动脉（约0.4%)致硬膜下血肿致死的病人74。如刺及椎动脉，应退针，局部压迫。刺及上颈髓／下延髓（即使这样，严重的并发症仍少见)，颅内高压可致脑疝（同腰穿)。
脑池穿刺放液
枕下穿刺可达枕大池。通常患者取坐位，颈部轻屈曲75。剃除表面毛发。局部浸润麻醉，用20号穿刺针，沿中线于枕外粗隆与C2棘突间刺入，向上指向眉间，直至穿刺针触及枕骨或进入枕大池。如果触及枕骨，轻退针，稍向下穿刺，不断重复这一操作，直至穿刺成功（“沿枕骨向下一点点移动”)，直到进入枕大池（可感到“落空感“)。
枕部皮肤至枕大池的距离为4－6cm，从枕部硬膜至延髓的距离约为2.5cm。由于针尖顶着硬膜移向延髓，在进入蛛网膜下腔前，针尖可能距离延髓很近。
风险
1.枕大池出血：可能由于刺及大血管71
2.刺伤延髓：可引起呕吐、呼吸障碍
3.在老年人，positioning may compromise blood flow in the 椎动脉
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