2012年度内科学医学系列高级职称实践技能考试资料—分化型甲状腺癌
第二节 分化型甲状腺癌
甲状腺癌（thyroid cancer)占所有恶性肿瘤的1％。国外报告发病率约为0.5～10/10万。根据肿瘤分化的程度，甲状腺癌根据组织学可以分类为分化型和未分化型。根据组织学来源，分化型甲状腺癌又可以分类为乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC)和滤泡状甲状腺癌（follictalar thyroid carcinoma，FTC)，前者占全部甲状腺癌的75％，后者占16％；另有甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC)，占5％；未分化型甲状腺癌仅占3％。医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com本节重点介绍分化型甲状腺癌。
【病理】
（一)乳头状甲状腺癌（PTC)
生长缓慢，恶性度较低，随年龄增长，肿瘤恶性度增加。病灶可以在腺内扩散和转移至局部淋巴结。显微镜下可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，细胞核增大，变淡，含有清晰的核内包涵体。部分病例可有嗜酸性细胞质（Hurthle cell)。40％病例可见同心圆的钙盐沉积（psammoma body)，是本癌的诊断特征之一。TSH可以刺激PTC生长。手术见肿瘤包膜完整者，患者寿命正常。如果侵入血管，1/3患者有10年存活率。
（二)滤泡状甲状腺癌（FTC)
恶性程度超过PTC，很少经淋巴结转移，一般通过血行向骨和肺等远处转移。其病理特征是存在小的滤泡，但是滤泡内没有胶质。FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。显微镜下，有的组织形态正常，有的部位仅见到核分裂，常可以见到侵入血管和附近组织。单纯的FTC少见，多数与PTC夹杂成为混合型。FTC经常保留其摄碘、合成甲状腺球蛋白的功能，甚至可以合成甲状腺激素，引起甲亢。FTC这种特征适合采取131I治疗。
【临床表现】
多见于中年女性和儿童。男女发病比例1：2～3。大约有10％的病例（特别在儿童患者)首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬。B超检查结节直径>1cm，实体性，可以与外周组织清楚地区分。核素扫描为“冷结节”。医.学全在线提供www.lindalemus.com在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出的、体积较大的、坚硬的，区分于外周组织的结节。
【诊断】
本病术前诊断主要依靠FANC确定。同时必须做颈部淋巴结B超，检查有否转移，这有助外科医生决定术式。MRI、PET、CT等检查对于诊断意义不大，对于体积大、生长迅速或侵入性的肿瘤可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况。血清Tg主要用于术后肿瘤复发的监测，术前测定意义不大。
【治疗】
甲状腺癌的手术治疗在外科学教材有关章节讨论。本节重点讨论分化型甲状腺癌（PTC和FTC)治疗的原则，术后的131I治疗，甲状腺激素抑制治疗和肿瘤复发的监测。根据肿瘤复发的可能，分化型甲状腺癌可以划分为低危型和高危型。发病年龄＜45岁，肿瘤直径<1.0cm，没有甲状腺内和腺外播散的证据属于低危型（即TNM分期Ⅰ期)，占甲状腺癌的85％。TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例都属于高危型（TNM分期即根据肿瘤体积、周围淋巴结受累情况和远处转移的分期)。
（一)手术治疗的原则
美国甲状腺学会（ATA)2006颁布的《甲状腺癌诊治指南》主张：扩大手术切除范围可以改善高危型患者的存活率，推荐对大多数分化型甲状腺癌采取甲状腺全部切除和近全部切除术式。即使在低危型中扩大手术范围，也可以减少肿瘤复发。对于高危型患者外科手术切除的彻底性是预后的重要因素，同时也是保证术后131I治疗效果的基础条件。转移的淋巴结是肿瘤复发的常见位置，所以对于已经存在颈部淋巴结转移者，要手术切除淋巴结；对于PTC和疑似Hurthle细胞癌应当常规做第Ⅵ组淋巴结切除。
（二)术后131I扫描检查医学全在线www.lindalemus.com
目的是检查术后肿瘤残留和转移以及肿瘤复发的情况。小剂量131I（2～5mCi)扫描检查，也称为诊断性全身扫描（DxWBS)。为了提高检查的敏感性，可以选择在TSH升高条件下做DxWBS。升高TSH的方法有两种：一个是停止服用替代的L-T4，另一个是外源性人重组的TSH（rhTSH)刺激；或者两种方法并用。
（三)术后131碘治疗
目的是杀死残留的甲状腺癌细胞灶和转移病灶。大剂量131I（30～200mCi)，也称为治疗性全身扫描（RxWBS)。其适应证是：①TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期的病例；②TNM分期的Ⅰ期病例，术中或术后组织学检查发现以下情况之一者也要做RxWBS：肿瘤多病灶、淋巴结转移、甲状腺外转移或者浸润性生长，组织学可见侵入性表现。
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（四)术后复查和治疗程序
1．手术治疗后，接受T3（liothyronine)替代治疗4周。50～100μg/d，分三次口服。选择T3的原因是它的半衰期短，停药两周即可解除对TSH的抑制。
2．停止服用T3两周，此期间进低碘饮食。停服R的目的是提升血清TSH的水平，使残留的甲状腺癌组织能够最大程度地摄取放射碘。停服L两周后血清TSH可以达到＞50mU/L。
3．停止服用T3 2周末测定血清Tg，做DxWBS。其目的是检查有否肿瘤残留或转移。如果DxWBS显示甲状腺、颈部和其他组织有核素显像或者血清Tg>2ng/ml，说明肿瘤有残留或者转移，给予RxWBS治疗；如果DxWBS阴性，血清Tg<2ng/ml，则不做RxWBS治疗。医学全在线www.lindalemus.com开始给予左甲状腺素（L-T4)替代治疗，0.15～0.3mg/d。根据抑制血清TSH目标调整L-T4替代剂量。（见抑制TSH治疗部分)
4．血清TSH水平达标后每6～12个月监测血清Tg一次（同时测TgAb)，保持血清Tg水平在2ng/ml以下。每12个月做一次DxWBS检查肿瘤有否复发。
（五)抑制TSH治疗
分化型甲状腺癌的细胞膜表面表达TSH受体，并且对TSH刺激发生反应，使甲状腺癌组织复发和增生。通过超生理剂量的T4抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。所以术后患者要长期接受L-T4替代治疗。目的是一方面供应机体甲状腺激素的需求，另一方面抑制肿瘤的复发。拟实现这两个目的，L-T4的剂量要大于治疗甲减的替代剂量。
TSH抑制治疗的目标是：①持续肿瘤组织存在的患者，在没有特殊禁忌证情况下，血清TSH应当维持在<0.1mU/L；②临床无症状的高危型患者，血清TSH应当维持在0.1～0.5mU/L，5～10年；③临床无症状的低危型患者，TSH应当维持在0.3～2.0mU/L，5～10年。医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com超生理剂量的T4治疗的副作用包括亚临床甲亢，加重缺血性心脏病、心房纤颤和闭经后妇女的骨质疏松。
（六)肿瘤复发的监测
大约5％～20％的分化型甲状腺癌发生局部复发，10％～18％发生远隔转移。复发大多发生在手术后2～3年，包括局部复发和远隔转移。少数病例的转移发生在术后多年以后，所以需要终生随访。血清Tg对于检测分化型甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性，特别是术后和131I治疗后。预i贝4肿瘤残余或复发的Tg切割值是2ng/ml。
血清Tg有三种评价方法：①L-T4替代状态下测定（即TSH抑制状态下的Tg水平)；②撤除替代的L-T4状态下测定；③外源性rhTSH刺激下测定。后两种方法是在升高TSH状态下测定Tg，增加了检测的敏感性。TSH抑制状态下的Tg测定不能证实小的肿瘤复发。
判断无肿瘤组织残留的标准：患者经甲状腺全部切除或近全部切除，加之131I治疗后，有下述的检查结果：①无肿瘤存在的临床证据；②颈部淋巴结B超检查阴性；医学全在线www.lindalemus.com③无肿瘤存在和转移的影像学证据（DxWBS阴性)；④在TSH抑制状态和TSH升高状态两种情况下，血清Tg检测不到。对于低危型患者的随访，在他们接受甲状腺全部切除和放射碘治疗以后，监测方法主要是测定血清Tg（L-T4替代，TSH抑制状态下)和颈部B超。在临床无症状，接受L-T4 6个月替代治疗后，应当做撤除L-T4后的Tg测定；如果有条件，在治疗后12个月做rhTSH刺激后的血清Tg测定。TgAb存在于25％的甲状腺癌患者和10％的普通人群，它可以假性降低Tg值。
（滕卫平)
