2012年度普通内科卫生系列高级职称专业实践技能考试习题(二)
第二十章 伴瘤内分泌综合征
【伴瘤高钙血症】
恶性肿瘤可通过3种机制引起高钙血症：①肿瘤异位产生甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP)，此物正常时参与软骨细胞及皮肤细胞的分化，其最初16个氨基酸中有8个与PTH同源，二者皆可与成骨细胞的PTH受体相作用而发挥生物学效应，加强破骨细胞分化、促进骨吸收及高钙血症。此型伴瘤高钙血症最多见。②骨化三醇[1，25-（OH)2D3]的产生增多：医学,全 在线.提 供www.lindalemus.com淋巴瘤组织可高表达1α-羟化酶，此酶可将血循环中已存在的活性维生素D3前体物25-（OH)D3转化为骨化三醇而引起高钙血症，其他肉芽肿性病变，如结节病、铍尘肺、结核或真菌感染也可通过这一机制引起高钙血症。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com③骨转移：为恶性肿瘤引起高钙血症的重要原因，以往归因于局部溶骨作用，现知其亦与体液因子有关，如乳腺癌细胞在转移部分可产生PTHrP，促进破骨细胞骨吸收，并释放转化生长因子β（TGF-β)，后者可进而刺激PTHrP的产生，加速溶骨进程。此外转移至骨的癌细胞（如肾癌)以及骨内的骨髓瘤细胞可产生一些刺激骨吸收的细胞因子（如肿瘤坏死因子、IL-1、IL-6)而引起高钙血症。
无骨转移而伴高钙血症的肿瘤最多见者为鳞状细胞肺癌、肾腺癌，其次为乳腺癌、子宫颈鳞状细胞癌、卵巢癌、胰腺肿瘤，较少见者为阴道癌、食管癌、结肠鳞状细胞癌、前列腺癌、膀胱癌、肝癌。高钙血症程度较轻者，无明显症状，常为肿瘤患者作系统性检查时偶然发现。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com重者出现厌食、恶心、呕吐、便秘、腹胀、口渴、多尿、疲乏无力、心律失常、疲倦、嗜睡、抑郁、精神错乱、昏迷，可被误诊为恶性肿瘤脑转移。
治疗主要争取及早切除原发肿瘤，或用放疗、化疗。治疗高钙血症应增加进水量，静脉滴注生理盐水。
血清钙高于3.25mmol/L（13mg/dl)，有意识障碍或肾功能受损者应采用二膦酸盐（如静滴帕米膦酸钠)、糖皮质激素、降钙素，分别或联合用药。PTHrP介导的高钙血症用二膦酸盐效果较佳，维生素D介导者糖皮质激素效果较好。医.学,全 在线提供www.lindalemus.com
【异位ACTH综合征】
恶性肿瘤中ACTH前体物鸦片-黑素-促皮质素原（POMC)的表达相对较为常见，但由于缺乏将ACTH从其前体阿片促皮质素原（POMC)中裂解出来的酶系，故引起临床异位ACTH综合征者较能表达POMC者为少。主要见于燕麦细胞支气管肺癌（约占半数)和不同部位的类癌，另外有胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、黑色素瘤等，肺腺癌、鳞状细胞癌和肝癌也可引起。
本综合征有两种类型。医,,学全在.线提.供www.lindalemus.com第一型主要为燕麦细胞肺癌，多见于男性，病情重，进展快。第二型主要是肺、胰、肠类癌，还有嗜铬细胞瘤，病程较长，病情较轻。诊断及处理参阅“库欣综合征”章。
【异位抗利尿激素综合征】
常见于肺癌，主要是燕麦细胞癌和未分化小细胞癌，鳞状细胞癌、腺棘皮癌也可引起，较少见于胸腺癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等。医学,全 在线.提 供www.lindalemus.com出现稀释性低钠血症，轻度低钠血症时无明显症状，当血钠明显下降时（<120mmol/L)，即出现肌力减退，腱反射消失，呈木僵状态，或有抽搐发作，以至昏迷。需和恶性肿瘤的脑部转移鉴别。治疗包括原发肿瘤的治疗和纠正低钠血症。
