2012年度普通内科专业医学系列高级职称考试复习资料—低血糖症(二)
【诊断与鉴别诊断】
（一)低血糖症的确立
根据低血糖典型表现（Whipple三联征)可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。医.学,全 在线提供www.lindalemus.com少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时禁食试验。
（二)评价低血糖症的实验室检查
1．血浆胰岛素测定 低血糖发作时，应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平，以证实有无胰岛素和C肽不适当分泌过多。血糖<2.8mmol/L时相应的胰岛素浓度≥36pmol/L（6mU/L)（放射免疫法，灵敏度为5mU/L)或胰岛素浓度≥18pmol/L（3mU/L)（ICMA法，灵敏度≤1mU/L)提示低血糖为胰岛素分泌过多所致。
2．胰岛素释放指数 为血浆胰岛素（mU/L)与同一血标本测定的血糖值（mg/d1)之比。正常人该比值<0.3，多数胰岛素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低时此值>0.3无临床意义。
3．血浆胰岛素原和C肽测定 参考Marks和Teale诊断标准：血糖<3.0mmol/L，C-肽>300pmol/L，胰岛素原>20pmol/L，应考虑胰岛素瘤。医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20％，可达30％～90％，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。
4．48～72小时饥饿试验 少数未觉察的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行，试验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽，之后每6小时一次，若血糖≤3.3mmol/L时，应改为每1～2小时一次；血糖<2.8mmol/L且患者出现低血糖症状时结束试验；如已证实存在Whipple三联症，血糖<3.0mmol/L即可结束，但应先取血标本，测定血糖、胰岛素、C肽和β-羟丁酸浓度。必要时可以静推胰高糖素1mg，每10分钟测血糖，共3次。C肽>200pmol/L（ICMA)或胰岛素原>5pmol/L（ICMA)可认为胰岛素分泌过多。医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com如胰岛素水平高而C肽水平低，可能为外源性胰岛素的因素。若β-羟丁酸浓度水平<2.7mmol/L或注射胰高糖素后血糖升高幅度<1.4mmol/L为胰岛素介导的低血糖症。
5．延长（5小时)口服葡萄糖耐量试验 主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。方法：口服75g葡萄糖，测定服糖前、服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时、4小时和5小时的血糖、胰岛素和C肽。该试验可判断有无内源性胰岛素分泌过多，有助于低血糖症的鉴别诊断。
（三)鉴别诊断
低血糖症的表现并非特异，表现以交感神经兴奋症状为主的易于识别，以脑缺糖为主要表现者，可误诊为精神病、神经疾患（癫痫、短暂脑缺血发作)或脑血管意外等。鉴别诊断参见图8-3-1。
【预防和治疗】医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com
临床上低血糖症常白药物所引起，故应加强合理用药并提倡少饮酒。反复严重低血糖发作且持续时间长者，可引起不可修复的脑损害，故应及早识别、及时防治。治疗包括两方面：一是解除神经缺糖症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。
（一)低血糖发作的处理
轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50％葡萄糖液60～100ml静脉注射，继以5％～10％葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或)胰高糖素0.5～1mg肌内或静脉注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。
（二)病因治疗医学全在线搜集整,理www.lindalemus.com
确诊为低血糖症尤其空腹低血糖发作者，大多为器质性疾病所致，应积极寻找致病原因进行对因治疗；若因药物引起者应停药或调整用药；疑胰岛素瘤者，则应术前明确定位并进行肿瘤切除术，预后大多良好。
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