2012年度医学高级职称评审神经内科学考试复习资料—癫痫（二)
癫痫持续状态
【 病史采集 】
1．癫痫发病的时间、用药治疗的情况、发作的诱因等。
2．意识障碍：是否呈发作性、每次发作持续时间多长、发作期间意识是否清醒。
3．抽搐：抽搐的规律性。
4．伴随症状：发热、头痛、呕吐、双眼上视、双手握拳、牙关紧闭、口吐白沫、大小便失禁、颅神经损害的症状、肢体无力及精神症状。
5．有无颅内动脉瘤、颅内肿瘤、脑血管畸形、脑血管病、高血压病、脑炎、神经系统脱髓鞘疾病、动脉硬化、脑外伤、中毒、血液病、尿毒症及其它代谢性疾病病史。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位、面色、www.lindalemus.com全身系统检查。
2．专科检查：
（1)详细检查意识水平。
（2)双侧瞳孔大小、对光反射、角膜反射、眼底情况、颅神经有无障碍。
（3)肌力、肌张力。
（4)腱反射、病理反射、脑膜剌激征等。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：急查血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、血糖、电解质及血气分析。
2．器械检查：
（1)待发作控制后必要时作 C T 或M R I 检查，了解病因决定进一步治疗。
（2)腰椎穿剌：怀疑颅内感染时，必须作腰椎穿剌脑脊液检查。
（3)脑电图：病情稳定时可作脑电图检查。
（4)脑血管造影：怀疑脑血管畸形时，必须作脑血管造影检查。
【 诊断要点 】
1．发作类型的诊断：
（1)全身惊厥性癫痫持续状态包括GTCS癫痫持续状态、强直性癫痫持续状态、阵挛性癫痫持续状态和肌阵挛性癫痫持续状态。最常见的是GTCS 癫痫持续状态。临床表现为反复的全身强直－阵挛发作，或两次发作间意识不清，或一次发作持续30分钟以上。发作时全身抽搐，呼吸停止，可导致脑缺氧、脑水肿，重者可发生脑疝死亡。其病死率和致残率均较高。
（2)全身非惊厥性癫痫持续状态主要有失神状态或小发作状态，表现为持续的不同程度的意识障碍达30 分钟以上，多见于儿童。意识障碍轻者嗜睡，重者混浊或昏睡，可伴有肌阵挛或自动症。EEG呈3 H z 棘慢波综合。
（3)简单部分性发作持续状态主要有简单部分性运动性发作持续状态，又称Kojiewnikow癫痫。表现为身体的某一部份持续不停地抽搐达数小时或数天，但无意识障碍。可扩展为继发性全身性癫痫，发作终止后可遗留发作部位的Todd麻痹。
（4)复杂部分性发作持续状态又称精神运动性发作持续状态。表现为长时间的精神错乱和神游，持续数日至数月。事后完全无记忆。有时可紧随一次GTCS 后而发生，医学全在,线www.lindalemus.com易误诊为GTCS癫痫持续状态。EEG可见颞额叶局限性痫样放电。
（5)偏侧性癫痫持续状态多见于婴幼儿，表现为半侧阵挛性抽搐，常伴有同侧偏瘫，称为半身惊厥- 偏瘫综合征（HH 综合征)。
（6)肌阵挛性癫痫持续状态表现为连续数小时或数日的肌阵挛发作，多无意识障碍，少数可伴意识障碍。
（7)新生儿期癫痫持续状态表现多样而不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一肢体转移至另一肢体，或为半身抽搐发作。发作时呼吸暂停，意识不清。具有特征性EEG异常，1～4Hz慢波夹杂棘波，或2～6Hz节律性棘慢波综合。
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2．病因诊断：
癫痫持续状态的病因可分为原发性和继发性。但以继发性居多，包括脑外伤、颅内感染、颅内肿瘤、脑血管病、代谢性脑病、变性病、脱髓鞘疾病和中毒等。原发性者多系迁延10年以上的难治性癫痫。凡首发症状即表现为癫痫持续状态者，应首先考虑到脑肿瘤，特别是额叶肿瘤。
促发因素中最常见者为突然停药、减药、漏服药及换药不当。其次为发热、感染、劳累、饮酒、妊娠及分娩等。服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。
【 鉴别诊断 】
1．癔病。
2．发作性低血糖。
【 治疗原则 】
1．监护和一般治疗：
（1)吸氧。
（2)保持呼吸道通畅, 必要时行气管切开及人工呼吸。
（3)意识不清时暂禁食，可以鼻饲流质饮食。
（4)重点监护双侧瞳孔大小、对光反射、眼底情况、血压、心、肺、肾功能的变化情况。
2．从速控制发作：依据癫痫持续状态的临床类型选择用药。用药原则：
（1)必须选用速效药物静脉给药。
（2)首剂应足量。
（3)发作控制不良时要毫不迟疑的重复给药。
（4)对顽固性的病例应多种药物联合使用。
（5)发作控制后应给予足够的维持量。
（6)GTCS 持续状态控制抽搐可首选安定（地西泮，diazepam)成人10～20mg ，缓慢静脉注射，速度2mg/分(老人1mg/分) ，直至发作停止或总量达20～30mg为止。www.lindalemus.com随后将安定80～100mg 加入葡萄糖或0.9%氯化钠溶液500ml中以每小时40ml的速度缓慢静脉滴注。每日总量不超过120mg为宜。
（7)用药时注意呼吸抑制。如果治疗无效可选用氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥、副醛、利多卡因、硫喷妥钠等治疗。
（8)抽搐停止后，可给予苯巴比妥钠0.2g肌肉注射，隔8～12小时一次维持控制。清醒后改口服抗痫药物。
3．防治脑水肿，保护脑组织。可给予20%甘露醇快速静滴，或用脱水利尿的方法。亦可用地塞米松10～20mg静滴。
4．防治感染，预防和控制并发症。预防性应用抗生素。
5．高热者宜物理降温。
6．积极纠正发作引起的全身性代谢紊乱，水电解质失调及酸中毒，如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态及肝性脑病。
7．及时识别和纠正可能的促发因素，并做相应的处理。
8．应注意所选药物的毒副作用，如氨茶碱、可卡因、异烟肼、医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com三环类抗抑郁药以及所有呼吸兴奋剂均可诱发痫性发作。
【 疗效标准 】
1．治愈：发作完全控制。各项并发症均已治愈。
2．未愈：未能达到上述标准者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈者可出院，未愈者如果家属要求出院或转院，需亲属签字要求出院方可转院或出院。
