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2010消化内科高级职称考试试题/2010消化内科职称考试试题答案-案例题
更新:2009/11/20 字体:


4.提示:入院第二天患者腹痛加剧,上腹部压痛伴肌紧张,腹部有移动性浊音。WBC17.8×10[~9.gif]/L,N:0.80,L:0.20,Hb:90g/L,血淀粉酶386单位,尿淀粉酶890单位(Somogyi法)。
提问:此时应优先采取哪些检查?
A.腹部穿刺
B.ERCP
C.腹部CT
D.胃肠X线钡剂造影
E.血气分析
F.肝炎病毒免疫学检查
G.肝、肾功能
H.CEA、AFP
答案:ABCFGH
解题思路:此时,应试者面对的是一位已确诊为“急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”的患者。血、尿淀粉酶及WBC均升高,Hb下降,表明病情在恶化,所以此时选择检查项目的原则应有两条:一是证实入院时的诊断是否正确。如急性胰腺炎诊断成立,应进一步明确属哪一型胰腺炎;二是考虑是否还有其它疾病存在,即有无漏诊现象,力求尽早、尽快、准确无误地确定诊断。当然,还要考虑到患者对检查的承受性,力求选些简单、迅速、有较大价值的项目。近年来不少学者提出,测定腹水中淀粉酶的含量,有助于胰源性疾病的诊断,同时根据腹水性质(漏出液、渗出液)还可提供腹腔内是否合并炎症、肿瘤。因此,若体检时确诊有腹水存在,应尽早行腹腔穿刺,进行腹水有关项目的检查,所以第1项亦属必选答案。此时,急性胰腺炎已确诊,而且有加重的趋势,在积极治疗急性胰腺炎的同时,行腹部CT检查,除了对胆石症的诊断有帮助外,还可明确胰头、胰体有无占位性疾病,判断胰腺有无坏死及坏死的范围等,对诊断治疗起重要作用,因此第3项可列为正确答案。ERCP不仅对判断胰腺管有无梗阻、肿瘤、畸形等有帮助,而且根据造影检查结果,可同时行乳头切开、取石等治疗,因此,有条件的单位应尽早行ERCP治疗。第4项检查在急性期可加重病情,故列为禁忌证,为错误答案。第5项虽然对胰腺炎本身诊断无帮助,但患者病情重,查血气分析以了解酸碱平衡,是有必要的,且此项检查为简便及价格低的检查项目,做一做也未尝不可,但又非必做项目,故为无效答案。第6、7、8项检查有助于鉴别黄疸发生的原因,故为正确选择。

5.提示:腹腔穿刺抽出少量血性液体。腹部透视无膈下游离气体。血压10/6kPa。Hb70g/L,CEA25ng/ml,AFP130ng/ml。
提问:目前应主要考虑什么疾病?
A.消化性溃疡穿孔
B.急性坏死性胰腺炎
C.胆囊炎
D.急性坏死性小肠炎
E.原发性腹膜炎
F.胰头癌
G.原发性肝癌
答案:BC
解题思路:患者有胆石症病史,结合入院时有腹痛、发热、黄疽、WBC升至16.4×10[~9.gif]等表现,虽提示材料缺乏十二指肠引流检查结果及细菌培养资料,但胆囊炎的诊断还是应着重考虑的,故第3项为正确答案。由于胆总管及胰腺管常共同开口于壶腹部,小的结石常易阻塞开口处,导致胰液排出困难,是胰腺炎的常见原因,因此第2项诊断“胰腺炎”是应该想到的疾病。急性胰腺炎患者绝大部分均为水肿型,易治愈,但本例出现低血压、血性腹水及Hb下降.为重症胰腺炎的表现,故诊断上应考虑到有急性出血坏死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎时胰腺淀粉酶及血管活性物质大量进入血液,又引起了神经、心脏、内分泌等系统的改变,故又加重了病情,休克更加明显,血压下降。提示有贫血(Hb70g/L),腹腔内有血性液体,也应考虑消化道出血是否存在,但提示中无消化道症状及有关辅助检查,可继续追踪观察,所以消化性溃疡的诊断当前是不成立的。第1项可视为错误答案。
原发性腹膜炎与内脏本身炎症或穿孔引起的继发性腹膜炎不同,在我国则为晚期肝硬化腹水时的常见并发症,其腹水特点应为渗出性改变,即白细胞增多,蛋白含量大于25g/L,比重多高于1.018。本病例提示仅为抽出少量血性腹水,不具备诊断原发性腹膜炎的基本条件,因此第5项应列为错误答案。急性坏死性小肠炎则发病急、高热、腹泻、排洗肉水样恶臭大便,因此也不需考虑此项诊断,故第4项为错误答案。腹腔内的恶性肿瘤特别是原发性肝癌,当肿块较大时,常有肿瘤组织破裂,致血性腹水,出血量多时亦会导致贫血及休克,检查结果AFP为130ng/ml,CEA25ng/ml,均轻度高出正常范围,其它辅助检查未能提示,应追踪观察其动态变化。目前第6、7项尚不应作为主要考虑的诊断,故为错误答案。

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