10．提问：为进一步明确上消化道大出血的病因和部位，尚需进行哪些检查？
A．三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，如不再出血，则为食管胃底曲张静脉破裂出血
B．二囊压迫后若抽出血液，胃、十二指肠溃疡与食管胃底曲张静脉破裂出血可能同时存在
C．纤维胃、十二指肠镜检查
D．选择性动脉造影
E．CT扫描
F．放射性核素扫描
G．呕出的血样，进行色、味、残渣检查
H．PTC
I．ERCP
答案：ABC
纤维内窥镜检查为上消化道出血的部位及病因诊断提供了重要手段，其检出率远高于上消化道X线钡餐检查，并可在直视下取组织活检，作出病理诊断。还可经内窥镜进行硬化剂注射、高频电灼等止血治疗。故多主张在病情允许的前提下行急诊纤维内窥镜检查。该病人临床诊断门脉高压症致食管、胃底静脉曲张破裂大出血可能性大，故可优先考虑应用三腔管气囊充气压迫胃底和食管下段，未再出血、即可确诊为食管胃底曲张静脉破裂出血。如二囊压迫后，仍抽出血液，则胃十二指肠溃疡与食管胃底静脉曲张出血可能同时存在。对上述检查和处理仍不能明确出血部位者，可采用选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影进行出血的定位诊断。但病灶的出血量≥0.5ml／分钟时，才有可能发现出血部位。故此项检查只作为无效答案。而第1、2、3项为正确答案。CT扫描、放射性核素扫描对出血定位诊断无价值。ERCP和PTC检查主要用于阻塞性黄疽的鉴别诊断。所以备选答案中第5、6、7、8、9项是错误的。
11．提问：肝硬化门脉高压症合并大出血，临床上有哪些主要特点？
A．脾肿大，脾功能亢进
B．胃底、食道静脉破裂大出血
C．食道粘膜撕裂引起大出血
D．凝血酶原时间延长，出血不止
E．球蛋白减少，导致腹水形成
F．胆红素和GPT增高
G．白蛋白降低，白／球比例正常
H．X线吞钡检查，可发现静脉曲张
I．腹水，有些病人腹水难以消退
J．严重者可导致昏迷
答案：ABHIJ
肝硬化时，门静脉回流受阻，使门脉压增高，导致瘀血性脾肿大。同时门体侧枝循环开放与扩张，出现胃底、食管静脉曲张。X线吞钡检查：钡剂充盈时，可见虫蚀状改变，排空时曲张静脉呈串珠状负影。该曲张静脉常易受粗糙食物损伤或粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝细胞损害影响白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g％)，加之门脉高压症致门静脉回流受阻，均可出现腹水。这种腹水较单纯低蛋白腹水更难消退。严重肝硬化；肝细胞功能衰竭致使来自胃肠道有害物质未能被肝细胞去毒而进入体循环，或由于门静脉高压时，内脏侧枝循环建立，胃肠道有害物质绕肝而行入体循环而导致肝昏迷。上述说明备选答案中第1、2、8、9、10项是正确的。上消化道大出血时，如果是肝功能代偿期，血清胆红素、GPT、凝血酶原时间可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代偿时，血清胆红素、GPT增高，凝血酶原时间延长。由于凝血酶原时间延长和血小板减少等凝血机制障碍，出血不易自止，故第4、6项是无效答案。肝硬化使白蛋白合成减少的同时，损伤的肝细胞刺激淋巴系统制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因剧烈呕吐而产生，不是门脉高压症所致，所以备选答案中第3、5、7项是错误的。
12．提问：上消化道大出血，临床上五种常见的病因是。www.med126.com
A．应激性溃疡
B．胃十二指肠溃疡
C．贲门粘膜撕裂综合症
D．胃壁动脉瘤破裂
E．门静脉高压症
F．肝内胆道大出血
G．胃癌
H．胃憩室病
I．食管裂孔疝
J．胃扭转
答案：ABEFG
此问主要了解考生对上消化道大出血的临床诊断能力。要求从10项备选答案中选出5种常见的病因。随着纤维胃镜检查的广泛开展，发现胃粘膜病变（应激性溃疡)大出血的发生率现居上消化道大出血的首位，胃、十二指肠溃疡为第二位，门静脉高压症名列第三位，排名第四、第五位的分别是胃癌和胆道大出血。胆道疾病引起的上消化道大出血， 以出血前剧烈的上腹部绞痛为特点。而胃扭转、胃憩室病、食管裂孔疝、贲门粘膜撕裂、胃壁动脉瘤等，均属少见或罕见病，且不一定都发生出血。故不是常见的上消化道出血的病因，故第3、4、8、9、10项是错误答案。
13．提问：肝硬化门脉高压症合并大出血的非手术治疗措施以下哪些正确？
A．积极补充血容量，先滴注平衡溶液，后输血
B．平衡液用量不宜过多，与失血量相等为宜
C．输含血小板的血液，可以帮助止血
D．垂体加压素20单位加入5%葡萄糖液200ml中静滴，半小时滴完
E．去甲肾上腺素8mg加入等渗盐水500毫升静滴
F．三腔双囊管气囊压迫止血法可加重出血，不宜采用
G．纤维内窥镜直视下硬化疗法
H．选择性腹腔动脉插管，注入垂体加压素
I．纤维内窥镜直视下喷洒止血药物
答案：ADGHI
食管、胃底静脉破裂大出血是肝硬化的一种严重并发症和主要的死亡原因。其非手术治疗措施包括积极防治休克、止血和降低门脉压。积极补充血容量以防治休克，应先滴注平衡溶液，后输血，一般需补充失血量3倍的平衡液。对于肝功能差不能耐受手术的病人，宜采用三腔管压迫止血，亦可在内窥镜直视下向曲张静脉注射硬化剂和向出血部位喷止血药物。静滴垂体后叶素可使内脏小动脉收缩或肝内动脉至门静脉分流关闭，使门静脉压降低而止血，常用剂量 20单位加入5%葡萄糖液 200ml中静滴，半小时滴完，必要时2-4小时可重复使用。选择性腹腔动脉插管注入垂体后叶素可使腹腔内血管痉挛，进入门静脉的血量减少，因而门静脉压下降。此法有药物用量小、作用快、对全身影响少的优点。上述说明备选答案中第1、4、7、8、9项是正确的。显然第2、6项是错误的。此时输血的主要目的是抗休克和纠正贫血，对门静脉高压出血的止血帮助不大。去甲肾上腺素能兴奋血管α受体，使血管收缩。静滴可使全身外周血管收缩，血压上升，不利止血。且静滴8mg用量很大，可引起全身重要脏器缺血。而应用去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服或胃管注入，使胃粘膜血管收缩，门脉压下降（5cmH[2.gif]O)，可达到止血效果。去甲肾上腺素在肠内被碱性肠液迅速破坏，不易吸收，既使部分吸叫入门静脉，在肝内被迅速代谢掉，故不引起全身动脉压的明显改变，所以第5项也是错误的。第3项为无效答案。
