2012年度医学高级医师职称普通内科学考试模拟习题—钾代谢失常(二)
【临床表现】
取决于低钾血症发生的速度、程度和细胞内外钾浓度异常的轻重。慢性轻型低钾血症的症状轻或无症状，而迅速发生的重型低钾血症往往症状很重，甚至致命。
（一)缺钾性低钾血症
1．骨骼肌表现 一般血清钾<3.0mmol/L时，患者感疲乏、软弱、乏力；<2.5mmoI/L时，全身性肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，严重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感觉障碍。医学全在,线www.lindalemus.com病程较长者常伴肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等病变。
2．消化系统表现 恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等；严重者肠黏膜下组织水肿。
3．中枢神经系统表现 萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷。
4．循环系统表现 早期使心肌应激性增强，心动过速，可有房性、室性期前收缩；严重者呈低钾性心肌病，心肌坏死、纤维化。心电图显示：血钾降至3.5mmol/L时，T波宽而低，Q'T间期延长，出现U波；重者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或室性心动过速；更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。
5．泌尿系统表现 长期或严重失钾可导致肾小管上皮细胞变性坏死，尿浓缩功能下降而出现口渴多饮和夜尿多；进而发生失钾性肾病，出现蛋白尿和管型尿等。
6．酸碱平衡紊乱表现 钾缺乏时细胞内缺钾，细胞外。Na＋和H＋进入细胞内，肾远端小管K＋与Na＋交换减少而H＋与Na＋交换增多，故导致代谓扣陛碱中毒、细胞内酸中毒及反常性酸性尿。
（二)转移性低钾血症
亦称为周期性瘫痪。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com常在半夜或凌晨突然起病，主要表现为发作性软瘫或肢体软弱乏力，多数以双下肢为主，少数累及上肢；严重者累及颈部以上部位和膈肌；1～2小时达高峰，一般持续数小时，个别可长达数日。
（三)稀释性低钾血症
主要见于水过多或水中毒时。
【诊断】
反复发作的周期性瘫痪是转移性低钾血症的重要特点，但其他类型的低钾血症均缺乏特异的症状和体征。一般根据病史，结合血清钾测定可作出诊断。特异的心电图表现（如低T波、Q-T间期延长和U波)有助于诊断。病因鉴别时，要首先区分是肾性（一般尿钾多>20mmol/L)或肾外性失钾；并对可能病因作相应的检查，如疑为原发性醛固酮增多症，要测定血浆肾素活性和醛周酮水平。一般情况下，血清钾水平可大致反映缺钾性低钾血症的钾缺乏程度（血清钾<3.5mmol/L表示钾丢失达总量的10％以上)。
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【防治】
积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症者，除积极治疗原发病外，应及时补钾。
（一)补钾量
参照血清钾水平，大致估计补钾量：①轻度缺钾：血清钾3.0～3.5mrnol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0g)；医学全在,线www.lindalemus.com②中度缺钾：血清钾2.5～3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24g)；③重度缺钾：血清钾2.0～2.5mmol/L水平，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40g)。但一般每日补钾以不超过200mmol（15g氯化钾)为宜。
（二)补钾种类
最好是饮食补钾。肉、青菜、水果、豆类含钾量高，100g约含钾0.2～0.4g，而米、面约含钾0.09～0.14g，蛋约含钾0.06～0.09g。药物补钾：①氯化钾：含钾13～14mmol/g，最常用；②枸橼酸钾：含钾约9mmol/g；③醋酸钾：含钾约10mmol/g，枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者（如肾小管性酸中毒)的治疗；④谷氨酸钾：含钾约4.5mmol/g，适用于肝衰竭伴低钾血症者；⑤L-门冬氨酸钾镁溶液：含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。
（三)补钾方法
1．途径 轻者鼓励进富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选；为减少胃肠道反应，宜将10％氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾控释片，或换用10％枸橼酸钾，或鼻饲补钾。严重病例需静脉滴注补钾。
2．速度 一般静脉补钾的速度以每小时20～40mmol为宜．不能超过50～60mmol/h.。
3．浓度 如以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20～40mmol/L或氯化钾1.5～3.0g/L为宜。对需要限制补液量及（或)不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注。
（四)注意事项医学全在,线www.lindalemus.com
①补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量>700ml，每小时>30ml则补钾安全；②低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注，如血钾已基本正常，将氯化钾加入葡萄糖液中补充有助于预防高钾血症和纠正钾缺乏症，如停止静脉补钾24小时后的血钾正常，可改为口服补钾（血钾3.5mmol/L，仍缺钾约10％)；③对每小时输注较高浓度钾溶液的患者，应该进行持续心脏监护和每小时测定血钾，避免严重高钾血症和（或)心脏停搏；④钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久，故应特别注意输注中和输注后的严密观察，防止发生一过性高钾血症；⑤难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症；⑥补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。
