2012年度医学高级医师职称普通内科学考试模拟习题(二)
第一节 水、钠代谢失常
水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠)增多或减少极为少见。临床上多分为失水（water loss)、水过多（water excess)、低钠血症（hyponatremia)和高钠血症（hypernatremia)等数种。
一、失水
失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质（主要是Na＋)丢失的比例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。
【病因】
（一)高渗性失水
1．水摄入不足 ①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。
2．水丢失过多
（1)经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；②糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等致大量水分从尿中排出；医.学全在线提供www.lindalemus.com③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿（鼻饲综合征)；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物致溶质性利尿。
（2)肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分明显增多（2～3倍)。
（3)水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内。
（二)等渗性失水
1．消化道丢失 呕吐、腹泻、胃肠引流（减压、造瘘)或肠梗阻等致消化液丢失。
2．皮肤丢失 大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。
3．组织间液贮积 胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等。
（三)低渗性失水
1．补充水分过多 高渗性或等渗性失水时，补充过多水分。
2．肾丢失 ①过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性利尿药；②肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素)，抑制钠和水的重吸收；医学全在,线www.lindalemus.com③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、。肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；④肾上腺皮质功能减退症。
【临床表现】
（一)高渗性失水
1．轻度失水 失水多于失钠，细胞外液容量减少，渗透压升高。当失水量相当于体重的2％～3％时，因渴感中枢兴奋而口渴，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如同时伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常；医学全在线.搜集整理www.lindalemus.com如伴渴感减退，可因缺乏渴感而发生高渗性失水。
2．中度失水 当失水量达体重的4％～6％时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水，工作效率下降、乏力、头晕、烦躁。
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3．重度失水 当失水量达7％～14％时，脑细胞失水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15％时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。
（二)等渗性失水及低渗性失水
等渗性失水时，有效循环血容量和肾血流量减少而出现少尿、口渴，严重者血压下，但渗透压基本正常。低渗性脱水的早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴；严重者导致细胞内低渗和细胞水肿。临床上，依据缺钠的程度大致分轻、中、重三度。医学.全在线www.lindalemus.com
1．轻度失水 当每公斤体重缺钠8.5mmoI（血浆钠130mmol/L左右)时，血压可在100mmHg以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com尿钠极低或测不出。
2．中度失水 当每公斤体重丢失钠在8.5～1 2.0mmol（血浆钠120mmol/L左右)时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。
3．重度失水 当每公斤体重丢失钠在12.8～21.0mmol（血浆钠110mmoI/L左右)时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。【诊断与鉴别诊断】
根据病史（钠摄入不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等)可推测失水的类型和程度，如高热、尿崩症应多考虑高渗性失水；医学.全在线www.lindalemus.com呕吐、腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水；昏迷、血压下降等提示为重度失水，但应做必要的实验室检查来证实。
（一)高渗性失水
中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外，尿比重、血红蛋白。平均血细胞比容、血钠（>145mmol/L)和血浆渗透压均升高（>310mOsm/L)。严重者出现酮症、代谢性酸中毒和氮质血症。依据体重的变化和其他临床表现，可判断失水的程度。
（二)等渗性失水
血钠、血浆渗透压正常；尿量少，尿钠少或正常。
（三)低渗性失水医学.全在.,线提,供www.lindalemus.com
血钠（<130mmol/L)和血浆渗透压（<280mOsm/L)降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少；血细胞比容（每增高3％约相当于钠丢失150mmol)、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐（单位均为mg/d1)比值>20：1（正常10：1)。
