2012年度医学系列专业技术资格普通内科学考试复习试题(二)
第二章 类风湿关节炎
【临床表现】
流行病学资料显示，RA发生于任何年龄，80％发病于35～50岁，女性患者约3倍于男性。RA的临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。RA多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。
（一)关节医学.全在.,线提,供www.lindalemus.com
可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。
1．晨僵 早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”（日间长时间静止不动后也可出现)，如胶黏着样的感觉，持续时间至少1小时者意义较大。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com晨僵出现在95％以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。
2．痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
3．关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。
4．关节畸形 见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈（swan neck)”样及“纽扣花样（boutonniere)”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。
5．特殊关节
（1)颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。
（2)肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
（3)颞颌关节出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
6．关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
（二)关节外表现
1．类风湿结节 是本病较常见的关节外表现，可见于20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活动。
2．类风湿血管炎 RA患者的系统性血管炎（systemic vasculitis)少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性，少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亚临床型的血管炎，如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积，亚临床型血管炎的长期预后尚不明确。
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3．肺 肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。
（1)肺间质病变 是最常见的肺病变，见于约30％的患者，逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺影像学检查异常，特别是高分辨CT有助早期诊断。
（2)结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。医学.全在.,线提,供www.lindalemus.com
（3)Caplan综合征尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。
（4)胸膜炎 见于约10％的患者。为单侧或双侧性的少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水呈渗出性，糖含量很低。
（5)肺动脉高压 一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。
4．心脏受累 急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30％出现小量心包积液。
5．胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起。
6．肾 本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变（amyloidosis)等报道。
7．神经系统 神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，神经系统的受累可以根据临床症状和神经定位来诊断，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻，但有时需要手术减压治疗。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。
8．血液系统 患者的贫血程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血，本病出现小细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致；此外，与慢性疾病性贫血（anemia of chronic disease，ACD)的发病机制有关，在患者的炎症得以控制后，贫血也可以得以改善。在病情活动的RA患者常见血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活动的关节数正相关，并受关节外表现的影响，血小板增高的机制还不是很明确。
Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。
9．干燥综合征 约30％～40％RA患者在疾病的各个时期均可出现此综合征，随着病程的延长，干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的表现，但部分患者症状不明显，必须通过各项检查证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。
