2012年度普通内科专业高级卫生职称实践技能考试习题(二)
【病因】
OPI中毒的常见原因：
（一)生产中毒
在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手、皮肤或吸入呼吸道引起。
（二)使用中毒
在使用过程中，施药人员喷洒时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。
（三)生活性中毒
在日常生活中，急性中毒主要由于误服、故意吞服，或饮用被杀虫药污染水源或食人污染食品；也有因滥用OPI治疗皮肤病或驱虫而中毒。医,学.全,在.线www.lindalemus.com
【毒物代谢】
OPI主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑含量最少。医 学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.comOPI主要在肝内进行生物转化和代谢。有的OPI氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对ChE抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制ChE能力增加5倍，然后经水解后毒性降低。敌百虫在肝内通过侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，毒性增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后6～12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。
【中毒机制】
OPI能抑制许多酶，但对人畜毒性主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶（genuinecholinesterase)或乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，AChE)和假性胆碱酯酶（pseudoeholinesterase)或丁酰胆碱酯酶（butyrylcholinesterase)两类。真性ChE主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解ACh作用最强。假性ChE存在于脑白质的神经胶质细胞和血浆、肝、肾、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解ACh，在严重肝损害时其活力亦可下降。医,学.全,在.线www.lindalemus.com真性ChE被OPI抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性ChE在第二天基本恢复；红细胞真性ChE被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血真性ChE活力才能恢复。假性ChE对OPI敏感，但抑制后恢复较快。
OPI的毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶（organophosphate-ChE，图10-2-2)，使ChE丧失分解ACh能力，ACh大量积聚引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。
长期接触OPI时，ChE活力虽明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的ACh耐受性增强。
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【临床表现】
（一)急性中毒
急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐)密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后约30分钟；皮肤吸收后约2～6小时发病。中毒后，出现急性胆碱能危象（acute cholinergic crisis)，表现为：
1．毒蕈碱样症状（muscarinic signs) 又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性哕音，严重者发生肺水肿。
2．烟碱样症状（nicotinic signs) 又称N样症状。医,学,全,在,线,提,供www.lindalemus.com在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。
3．中枢神经系统症状 过多ACh刺激所致，表现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。医 学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com
4．局部损害 有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。
（二)迟发性多发神经病（delayed polyneuropathy)
急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等)中毒患者症状消失后2～3周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于PPI抑制神经靶酯酶（neuropathy target esterase，NTE)，使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常；神经-肌电图检查提示神经源性损害。
（三)中间型综合征（intermeediate syndrome)
多发生在重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷)中毒后24～96小时及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。医,学.全,在.线www.lindalemus.com其发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30％以下；高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。
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