答题思路
病历摘要：患者女性，19岁，未婚，因阴道疼痛、白带多，呈黄色带臭味3天，发热1天，上午10时到门诊诊治。患者一周前有不洁性交史。未作过诊治，否认有梅毒等其他性病史。体检：体温38℃，呼吸、脉搏、血压正常，心肺未发现异常。右侧大阴唇下1／3处有一核桃大结节，压痛明显，稍有波动感。宫颈轻度糜烂，白带多，呈黄色，部分为脓样并有臭味。右侧腹股沟淋巴结约鸽蛋大，有压痛。
1.提问：接诊病人后，应马上作哪些检查？
A．宫颈内分泌物涂片检查
B.淋菌培养
C．U、S、R检查
D．HIV抗体检查
E．支原体培养
F．沙眼衣原体培养或抗原检查
G．霉菌培养
H．细菌培养并作药敏试验
I．血、尿常现
J．肝、肾功能检查
答案：ABEFGHI
解题思路：此病例首先提问的是有关检查，实际上也是考核受试者的诊断、分析能力，因为要作什么检查，首先要想到病人可能患有什么病。根据皮肤科病种多、分类复杂的特点，要注意反复阅读、推敲病历和提示，考虑属哪一类疾病，然后进一步分析，在这类疾病中可能是哪一种疾病？为了确诊需要做哪些检查？这样做，就有纲有目，解答问题就较有把握。本病例为阴道痛、白带多且呈黄色脓样并带臭味，同时有宫颈糜烂、近卫淋巴结肿痛伴有发热等，显然是阴道炎症性疾患，再根据病人是未婚女性，有不洁性交史，病变在生殖器，自然想到是一种生殖器炎症性性病，其病因何在？这就需作进一步检查。
当然，要作的检查很多，但要注意“马上”两字，第1、2、5、6、7、8、9项都是应马上进行的。而U．S．R是查梅毒的，HIV抗体是查艾滋病的，此病人有不洁性交史，为了排除这两种性病，是有必要做此两项检查，但病人不洁性交在一周前，马上进行此两项检查是无意义的。因为即使传染了这两种病，血清学检查阳性也需一定的时间，如U．S．R一般要感染后4～6周，在此时检查肯定阴性，故“马上”进行第3、4项检查是错的。对于此类答题，考生可能对此判断有不同意见，认为不能排除这类病人一年半载前就可能有不洁性交史，只不过病人否认罢了，既然如此，从时间上也就可以出现血清学反应了。这种想法是不对的。因为考试有一定的条件，要根据所给条件去思考、去答题，不能离题去想当然，更不能去钻牛角尖，应该结合试题所给的依据去分析，否则就会答错。至于第10项，是无关大局的，更不需要马上去作检查，因此也是错的。
2.提示：半小时后，部分检查结果已报告，宫颈分泌物涂片，革兰氏染色，发现细胞内有革兰氏阴性双球菌。未发现滴虫、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3)，N0.82，L0.18，尿常规正常。其余项目结果未回。
提问：根据临床表现和所得的化验结果，下列哪些诊断是正确的？
A．淋菌性阴道（宫颈)炎
B．淋菌性尿道炎
C．非淋菌性阴道（宫颈)炎待排除
D．淋菌性巴氏腺脓肿待排除
E．非淋菌性巴氏腺脓肿待排除
F．梅毒
G．软下疳
H．生殖器疱疹
答案：CDE
解题思路：此问之目的，是测量考生能否结合临床和化验结果去分析问题。要作出正确的诊断，可以先从哪项是不正确的入手。第2项“淋菌性尿道炎”，因病人既无尿道症状（尿频、尿急、尿痛)，又无尿道分泌物，而且尿常规正常。所以第2项是不正确的。而梅毒、软下疳、生殖器疱疹无典型的临床表现，即使不能完全排除，也不可能是“诊断正确”，故第6、7、8项是错的。另外对于女性生殖器炎症性性病而言，化验结果报告前，第3、4、5项待排除是必要的。此问最关键的是第1项，是否能下淋菌性阴道（宫颈)炎的诊断？不可否认，从临床表现看，淋菌性阴道（宫颈)炎是有可能的，问题在于能否证实这一诊断是正确的？“宫颈分泌物涂片革兰氏染色发现细胞内有革兰氏阴性双球菌”，这一化验结果对女性患者来说，不能说明一定有淋球菌存在，临床实践和文献报告，假阳性、假阴性都较多，约50％左右，因此下这一诊断还为时过早，所以第一项也是错的。若为“初步诊断”或“待排除”就对了。这点很多考生往往不加推敲，很容易答错，应该引起注意。www.med126.com
3.提问：由于培养结果未回，一时尚难确诊，此时可作哪些处理？
A．青霉素G480万u，分两侧臀部肌注，同时口服丙磺舒1g
B．淋必治2g，肌注
C．菌必治500mg，肌注
D．氟哌酸片800ms，一次口服
E．丁胺卡那霉素0.2g，肌注，每日二次，连续10天
F．暂不作处理，待结果出来后再作对症治疗
G．复方氨基比林注射液2ml肌注
H．去痛片1g口服
I．冲洗阴道后，用达克宁栓置入阴道，每晚1次，连续7天
答案：ABCD
解题思路：此问主要是考核考生的处理能力，同时也测试考生的临床实践经验。当见到“由于培养结果未回，一时尚难确诊时”，即炎症存在的情况下是哪一种阴道炎？哪一种巴氏腺炎？尚未确定。而此时病人有症状，阴道疼痛、白带多是黄色，带臭味、发热等该不该处理？显然此病人不能因暂时不能确诊就不做处理。所以第6项是错的。既然要处理，又应如何处理？根据临床表现和化验结果，结合当前我国性病的流行情况，考虑淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可应用。第1—5项备选答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考虑所给的剂量、用法是否合理，若乱用也是不对的，故第5项中的丁胺卡那霉素虽然能治淋病，但如此用法不合理，若能治愈，不需如此大量和长期应用，若疗效不好，更不应连续用10天，这样副作用大，后果不好，应视为错的。而第l～4项是对的。至于第7、8项备选答案，属于对症处理，不算错，但不作此两种处理也是可以的，因为经过抗菌治疗后，发热和疼痛会随之消失，此两项为无效答案，第9项中冲洗阴道可以，其后用达克宁栓塞阴道，是错的，原因是达克宁是治疗霉菌的，而病人霉菌检查（一)，不应使用。
提示：经用青霉素和丙磺舒治疗后，当晚病人已无发热，疼痛也明显减轻，分泌物随之减少，第二天仅有轻微疼痛，右侧大阴唇红肿也明显消退，右腹股沟淋巴结明显消肿。宫颈和脓肿内分泌物培养结果均有淋菌生长，其余结果未回。
4.提问：下列哪些是正确的？
A．确诊为淋菌性阴道（宫颈)炎
B．可排除非淋菌性阴道（宫颈)炎
C．确诊为淋菌性巴氏腺脓肿
D．排除了非淋菌性已氏腺脓肿
E．可排除梅毒
F．病情好转主要是青霉素的治疗作用
G．病情好转主要是丙磺舒的治疗作用
H．病情好转主要是青霉素和丙磺舒的抗菌协同作用
I．巴氏腺脓肿处切开排脓
答案：ACF
解题思路：根据提示，病情已明显好转，化验结果已回，且宫颈和脓肿内分泌物均有淋菌生长，显然确诊了淋菌性阴道（宫颈)炎和巴氏腺脓肿，也就是说第1、3两项是对的。因其他化验结果未回，故还不能排除非淋菌性炎症的存在，也就是说第2、4项是错的。至于第5项，考生以为本提示及临床均无任何梅毒的证据。且第二问中诊断梅毒是错的，既不能诊断梅毒，又无梅毒的指征，故可排除之，这就错了。此题主要考基础理论知识，对梅毒的分期及其临床表现有所了解就不会答错。因为梅毒发病有一定的潜伏期，即使一期梅毒之下疳，也不一定在10天内发疹，而血清学反应仍为时尚早，故此时还不能排除梅毒。提示中，病情的好转是经用青霉素和丙磺舒治疗后。一般考生都应知道，主要作用应来自青霉素。第6项对，第7项错。容易发生的错误是第8项备选答案中，不了解丙磺舒的药理作用，以为两药有抗菌协同作用。其实丙磺舒在这里应用的目的是通过减慢青霉素从肾脏的排泄，使青霉素在血内保持较高的浓度，加强了杀灭淋菌作用，从而达到更好的治疗效果。因此第8项是错的。在脓肿明显消退，体温已正常的情况下，再作切开排脓毫无必要，故第9项是错的。
提示：患者经治疗（连续3天青霉素治疗)后，第四天复诊，巴氏腺脓肿已完全消退，无留疤痕，也无压痛，但阴道仍有微痛及发痒感，白带仍较多，且还有少许分泌物，血常规已正常。余项培养结果未报。今再作宫颈内拭子培养淋菌。
