很显然，该问题的提出，目的是通过必要的有关辅助检查来明确诊断。在完成这类测试检查能力的问题时考生应十分熟悉每一项检查的临床意义，同时应考虑到病人的实际情况，以及当时背景、条件。此时，病人为危重急症，又是在急诊情况下，所以选择的检查项且应是既简单易行，又应考虑到轻重缓急。结合上一问题，本病人诊断上首先应考虑格林—巴利综合征，但因为是在餐后起病，故需排除低钾性麻痹。后者的主要客观诊断指标是血钾低和低钾性心电图改变，此两项检查既简单，病人又可接受。而肌电图和血清酶学检查。针对性不强，且较繁琐，显然不适合。脑脊液检查的蛋白一细胞分离是格林一巴利综合征的主要诊断依据之一，但病人病情重，况且发病才第一天，一般脑脊液的这种改变尚不明显，故可适当推迟一步。血气分析有条件做也不算错，故均作为无效答案。正确答案应是第l、3项。
3.提问：在急诊室首先采取什么治疗措施？
A、气管插管
B、气管切开
C、吸氧
D、给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂
E、静脉滴注氢化可的松
F、给抗生素
G、肌注新斯的明
H、辅助人工呼吸
答案：CH
解题思路：考生在回答这类有关治疗处置的问题时，往往容易答错。主要原因可能是，由于各家医院的医疗设备、救治条件的差别，在治疗处置措施方面可能有各自的习惯，加上每个医师观察和处理问题思维方法和能力不一，同时在抢救治疗的每一个小环节上，也不可能有一个成文的统一规定。为避免错误，考生正确的思维方法是，应遵照提问的要求，并根据病人的实际病情，抓住主要矛盾，综合分析，作出正确的判断。如本例是危重急症，其主要矛盾，即威胁到病人生命安全的症状是呼吸困难引起的缺氧，抢救应分秒必争，尽快改善呼吸，纠正缺氧。且病人在急诊室，条件受到一定限制，所以“首先”采取的措施应该是既快捷又简便的吸氧和辅助人工呼吸。至于气管切开，优点是在呼吸困难、呼吸幅度不大的情况下，可以减少呼吸道死腔，改善通气，也便于吸痰和使用人工呼吸机，尤其对格林一巴利综合征患者，是使病人渡过难关，降低病死率和致残率的关键措施。但缺点是，要求严格的消毒隔离和护理，否则容易并发肺部感染，故在急诊室的条件下，可不考虑为首选，但如条件具备也决非不可取，因此，选择与否均不算错，本试题将其列为无效答案。给不给可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂？这类药物主要通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，达到改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌无力，不是呼吸中枢受抑制所造成的缺氧，故这类兴奋剂的作用显然是有限的，最多只能作为无效答案。在病情这样重、病人意识又清楚的情况下，作气管插管，刺激过大，将增加病人的消耗，容易引起呼吸骤停，很危险，除非有充分的应急措施，否则不可取。静脉滴注氢化可的松和抗生素，无论对疾病本身的治疗是否必要，均不属于在急诊情况下“首先”应采取的措施，因为均无助于达到争取尽快改善呼吸之目的。新斯的明是一种胆碱脂酶抑制剂，其作用相当于拟胆碱药，用于抢救重症肌无力危象是“首选”，但重症肌无力如前面所述，已被排除。这类药物副作用较大，如增加呼吸道的分泌物，不利于通气，故不可取。
4.提示；入院后第2天，病人作了气管切开，安人工呼吸机，四肢瘫痪加重，近端肌力为00。实验室检查结果：血钾4.2mmol／L（16mg／dl)，钠137mmol／L（315mg/dl)。脑脊液检查结果：压力1.8kPa（184毫米水柱)，白细胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。
提问：根据检查结果和病情变化，可以排除哪些疾病？
A、周期性瘫痪
B、低钾综合征
C、重症肌无力
D、格林——巴利综合征
E、呼吸肌麻痹
F、电解质紊乱
G、急性脊髓炎
H、脊髓灰质炎
答案：ABCFGH
解题思路：此前，本病人诊断尚未明确。而一项诊断的确立，有时尚需必要的辅助检查，提供客观的诊断依据。此时，考生要善于充分利用试题提供的有关资料。根据提供的资料，血钾为4.2mmol／L。，血钠137mmol／L，均在正常范围。故有充分依据排除周期性麻痹、低钾综合征和电解质紊乱。至于急性脊髓炎、脊髓灰质炎、重症肌无力等，提示中未提出有关新的有助于诊断的资料，在前面均已排除。病人有四肢瘫痪，并无肺部感染和气道受阻等原因，呼吸困难显然与呼吸肌麻痹有关。此外，虽经吸氧、辅助人工呼吸，但病情仍继续加重，不得不行气管切开，安人工呼吸机，且瘫痪加重，均表明疾病仍在进展，此点符合格林一巴利综合征早期的表现。至于脑脊液检查各项指标均在正常参考值范围内，并无明显蛋白细胞分离，在本病早期，尤其在起病1周内是完全可以解释的，故不能排除，即正确的诊断是：格林一巴利综合征并呼吸肌麻痹。
5.提问：格林——巴利综合征有哪种最常见并发症？
A、膀胱炎
B、肾盂肾炎
C、肺炎
D、褥疮
E、心肌炎
F、心包炎
G、酸中毒
H、循环衰竭
I、电解质紊乱
答案：C
解题思路：并发症的发生，因素是多方面的，所以回答这类问题的伸缩性很大。就本问而言，格林一巴利综合征是一种因感染后引起的迟发性免疫性疾病，由于感染，部分病人可出现中毒性心肌炎。又因其病变部位在神经根，尤其是前根，故主要症状是四肢下单位性瘫疾，重症常合并呼吸肌麻痹，也可能合并球麻痹，导致呼吸困难、咳嗽无力，呼吸道分泌物不易排出，故容易并发肺炎，危及生命。因瘫痪重、肢体活动障碍，如护理不周，显然容易发生褥疮。重症患者也可发生呼吸性酸中毒、循环衰竭及电解质紊乱等。所以上述答案选了均不算错。但真正与疾病关系较密切，发生率较高的并发症还是肺炎。至于膀胱炎，因本病出现膀胱直肠功能障碍较少见，或者为一过性，症状也较轻，故较少发生。其它如心包炎、肾盂肾炎亦少见。所以正确的答案应该是肺炎，错误的答案是A、B、F项。
6.提问：诊断格林—一巴利综合征，主要根据：
A、病前感染史
B、四肢对称性弛缓性瘫痪
C、双侧颅神经对称性瘫痪
D、手套袜套式感觉障碍
E、呼吸肌麻痹
F、脑脊液蛋白——细胞分离
G、脑脊液细胞——蛋白分离
H、血清钾正常
答案：ABCDF
解题思路：诊断一个疾病，是根据该疾病不同于其它疾病的特征性表现作出的。而这种特征性表现通常又是由一组相关的必备条件组成的，包括病因和特定病变部位所表现出的相关症状，以及与病理改变相关的辅助检查的结果等。如高血压性丘脑出血，其主要诊断依据应该是：有高血压病史，急性起病，病变对侧偏身瘫痪、感觉障碍，腰穿呈血性脑脊液或CT扫描丘脑区有高密度阴影等。两桥脑出血的诊断依据不应象丘脑出血的偏身瘫痪，而是交叉性瘫痪。可见，疾病的主要诊断依据，取决于病因、病变性质和病变特定的部位所表现的特征性症状。格林一巴利综合征，病因一般认为是由于感染后引起的迟发性自身免疫性疾病，所以病前1～4周常有感染史，如上感、腹泻等；病变部位在脊神经根，尤其是在前根，而后根受累较轻，颅神经也易受侵犯，所以主要症状是四肢对称性软瘫，感觉障碍轻，或只表现为手套袜套式感觉障碍，也可有颅神经对称性功能障碍等；由于病理改变为节段性神经脱髓鞘，而并非特异性细菌感染，故脑脊液细胞数正常，而蛋白增高，即所谓蛋白一细胞分离。所以正确的答案应该是A、B、C、D、F项。至于E项呼吸肌麻痹，是一种非特征性症状，缺乏特异性，H项血钾正常，同样为非特征性实验室指标，G项脑脊液细胞一蛋白分离是指细胞数增高．蛋白含量正常，与格林一巴利综合征的病理相矛盾，故均属错误答案。
7.提问：重症格林——巴利综合征气管切开辅助人工呼吸可能发生哪些并发症？
A、呼吸骤停
B、心脏骤停
C、肺部感染
D、气管内出血
E、皮下或／和纵隔气肿
F、气管套管堵塞
G、呼吸性酸中毒
H、呼吸性碱中毒
答案：ABCDEFGH
解题思路：要提高危重急症的抢救成功率，不但对病情的判断要准确，处理要果断及时，而且对每一项处置措施的实施过程中，可能会发生的意外情况和并发症要作出充分的估计，并作好充分的应急处理准备和采取针对性预防措施，这就是设计该试题之目的。问题的前提是指“重症格林—巴利”和“气管切开”、“辅助人工呼吸”的情况下，所谓重症格林一巴利综合征患者，就是瘫痪重并伴严重呼吸肌麻痹、缺氧的病例。因为气管切开术中随时有呼吸骤停和心跳骤停之可能。气管切开后，也极容易合并肺部感染。由于内套管或气囊的压迫，气管内出血、坏死也时有发生。因气体经皮肤切口进入皮下或进入纵隔可形成皮下或纵隔气肿。呼吸机通气量增加，大量水份丢失可使分泌物粘稠而易堵塞气管套管。潮气量过小可发生呼吸性酸中毒，过大又可引起呼吸性碱中毒。所以，全部备选答案均属正确答案。故提醒考生，在做题时，不能遵循一般选择题的“套路”，认为每题一定会有正确与错误选择，以致漏选失分。答题的着眼点应注意仔细分析题意，客观判断，免受“套路”的影响。医学全在线网站www.med126.com
8.提示：患者入院次日已确诊为格林——巴利综合征。在气管切开，辅助人工呼吸的同时，采用了激素、维生素、抗生素和支持疗法等综合治疗措施，第3天，出现双侧周围性面瘫和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻饲饮食，且体温升至39℃，WBC12.4×10[~9.gif]／L，N:0.84，L:0.16，双肺可闻湿罗音，胸片证实双肺感染。
提问：气管切开，辅助机械呼吸并发肺部感染有哪些主要原因？
A、呼吸道防御功能下降
B、球麻痹致唾液及返流消化液的误吸
C、仅靠鼻饲，营养缺乏，机体抵抗力下降
D、反复吸痰的刺激
E、激素的应用
F、吸痰导管、呼吸机湿化液消毒不严
G、滴入湿化液被吸入肺部
H、气道分泌物干结，纤毛活动消失
I、护理隔离不严
答案：ABCEFHI
解题思路：根据提示，患者已确诊为格林一巴利综合征，虽经抢救，病情仍在继续发展，出现面瘫和球麻痹，而且表明合并肺部感染。显然，肺部感染与气管切开和人工辅助呼吸机的使用有关。做这类选答题，要求考生掌握生理解剖知识，仔细分析所列出的备选答案。根据本题所列出的备选答案，引起肺部感染的原因可从三方面考虑：一是气管切开、辅助呼吸的直接原因，如A、H项。气管切开后，吸入气体失去了正常状态下经过鼻腔的防御屏障和湿润作用，防御功能自然下降，加上机械呼吸，水份丢失，呼吸道干结，支气管纤毛活动消失，分泌物等有害物质排出障碍。二是病情和用药的间接因素，如B、C、E项。三是人为因素，如F、I项。至于D项反复吸痰的刺激，与G项滴入湿化液被吸入肺部，不但不会引起感染，相反是防御感染的有效措施之一。因其既可以刺激咳嗽排痰，又有利于湿化痰液，保护呼吸道粘膜，通过纤毛的活动，使存积的肺部的致病菌或有害物质推向大气道，被咳出或导管吸出。所以，正确答案应是除了D、G项的其它备选答案。
