6.提示：术中发现清除左侧额颞部硬脑膜下血肿后，左侧瞳孔有所缩小。但脑张力仍较高，脑搏动弱。
提问：出现上述情况时对该病人应如何进一步处理？
A．单纯行去骨瓣减压术
B．加强脱水治疗
C．过度通气
D．对侧额颞部开颅探查，清除血肿
E．单纯切除左侧额极和颞极部分脑组织，行内减压水
F．硬脑膜严密缝合，骨瓣复位
答案：BCD
解题思路：此问是判断考生的术中处理能力。该病人入院后5小时，因病情加重而急诊手术，术前未能复查头颅CT。术中清除左侧血肿后，左瞳孔有所缩小，但脑张力仍较高，脑搏动弱，此时要考虑以下二种情况：一是创伤性脑水肿严重，二是可能存在多发性颅内血肿。前面两问也已提到该病人有多发性颅内血肿之可能，因此术中出现此种情况时，在加强脱水、降颅压治疗的同时，应作对侧骨折线处开颅探查，清除血肿，这样才能解除病因，降低颅内压。血肿清除后硬脑膜不予缝合，特别是出现脑疝后硬脑膜更不应缝合，同时还需行去骨瓣减压术，以免因术后脑水肿反应性加重而致颅内压增高，再次出现脑疝。对该病人来说，单纯行内减压而不积极探查多发性血肿是错误的。过度通气的目的是降低血中CO[2.gif]分压，使脑血管收缩，降低颅内压。因此，此问中第2、3、4项是正确的，第1、5、6项是错误的。医学全在线www.lindalemus.com
7.提示：术中发现左额颞部硬脑膜下血肿增大，并出现右侧颞部硬脑膜外血肿。
提问：硬脑膜下血肿的主要出血来源有哪些？
A．挫伤区的大脑皮质血管
B．硬脑膜中静脉
C．硬脑膜中动脉分支
D.桥静脉
E．板障静脉或导血管
F．颅内静脉窦
G．硬脑膜前动脉
H．筛前动脉、静脉
I．大脑中浅静脉
答案：ADFI
解题思路：此问是泛指，主要是了解考生的解剖知识和临床知识，硬脑膜下血肿的主要出血来源是挫伤区的大脑皮质动、静脉，多与脑挫裂伤同时存在，可称谓复合型硬脑膜下血肿，桥静脉断裂也是硬脑膜下血肿较为常见的出血来源。其它还有静脉窦，如矢状窦被撕裂，若向硬脑膜下腔出血则形成硬脑膜下血肿，若向硬脑膜外出血则形成硬脑膜外血肿，大脑表面中浅静脉破裂后也会形成硬脑膜下血肿，故此问9个备选答案中，第1、4、6、9项是正确的，其余的均为错误。
8.提问：硬脑膜外血肿的主要出血来源有哪些？
A．硬脑膜中动脉主干
B．桥静脉
C．硬脑膜中动脉前支或后支
D．大脑中浅静脉
E．硬脑膜中静脉
F．板障静脉或导血管
G．颅内静脉窦
H．筛前动脉及其分支
I．挫伤区的大脑皮质动、静脉
答案：ACEFGH
解题思路：此问也是泛指；硬脑膜外血肿的主要出血来源为硬脑膜的动脉和静脉，以及来自骨折线内的板障静脉或导血管，其次是矢状窦等颅内静脉窦的撕裂出血，故此问9个备选答案中，第1、3、5、6、7、8项是正确的，第2、4、9项是错误的。
9.提问：小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大、对光反射消失的机理有哪些？
A．直接压迫动眼神经
B．单纯压迫动眼神经的营养血管
C．动眼神经背侧纤维受损
D．动眼神经腹侧纤维受损
E．动眼神经受大脑后动脉的压迫
F．动眼神经受位于其上方的小脑上动脉压迫
G．脑干下移时动眼神经受向下的牵拉而受损
H．因脑干受压致使动眼神经核受损
答案：ACEGH
解题思路：此问主要测量考生的解剖知识。动眼神经自中脑腹面同侧的大脑脚底内缘处离脑，在脚间池内自后下向前下走行，进入海绵窦，在此段径路内，副交感纤维集中在动眼神经的背侧。在脚间池内，动眼神经的上面是大脑后动脉和后交通动脉，下面为小脑下动脉，因此，动眼神经受压的方式有以下几种：①当颞叶钩回疝入脚间池内可直接压迫动眼神经和它的营养血管；②当一侧钩回疝时，可先压迫位于动眼神经上方的大脑后动脉，然后使夹在大脑后动脉和小脑上动脉之间的动眼神经间接受压；③由于动眼神经前端进入海绵窦处较为固定，所以当脑干受压下移时，可遭到向下的牵拉而受损；④因脑干受压致使动眼神经核和附近发生缺血、水肿和出血等而受损。因此，该问的8个备选答案中第1、3、5、7、8项是正确的，第2、4、6项是错误的
10提问：血中氧和二氧化碳分压改变是如何对脑血管功能进行调节的？
A．PaO[2.gif]↑，脑血管收缩，脑血流量↓
B．PaO[2.gif]↑，脑血管扩张，脑血流量↑
C．PaO[2.gif]↓，脑血管收缩，脑血流量↓
D．PaO[2.gif]↓，脑血管扩张，脑血流量↑
E．PaO[2.gif]↑，脑血管收缩，脑血流量↓
F．PaCO[2.gif]↑，脑血管扩张，脑血流量↑
G．PaCO[2.gif]↓，脑血管收缩，脑血流量↓
H．PaCO[2.gif]↓，脑血管扩张，脑血流量↑
答案：ADFG
解题思路：此问主要判断考生的生理知识水平。脑血管在生理情况下有一定的自动调节功能。其主要通过改变血管的口径大小来调节脑血流量。脑血管口径的大小直接受PaCO[2.gif]和动脉血pH值的影响，PaO[2.gif]的作用相对较小。这种通过改变脑血管口径的调节来维持脑血流量的相对恒定，就称为脑血管自动调节反应，或称化学性调节反应，在PaCO[2.gif]为30～50mmHg范畴内，脑血管自动调节功能处于良好状态。PaCO[2.gif]每上升2mmHg脑血管扩张而脑血流量可增加10％左右，相反PaCO[2.gif]每下降2mmHg，脑血管收缩而脑血流量也下降10％左右。PaO[2.gif]降低时，可反应性地引起脑血管扩张，使脑血流量增加，当PaO[2.gif]增高时，可引起脑血管收缩，脑血流量减少。因此，该问中8个备选答案，第1、4、6、7项是正确的，即第2、3、5、8项是错误的。
11.提示：术后第2天，病人仍呈浅昏迷状，GCS9分，T:38.9℃，呼吸浅，26次/分，BP:18/12kPa(135／90mmHg)，痰液较多。血气分析：pH:7.25，PaO[2.gif]:9.3kPa（70mmHg)，PaCO[2.gif]:6.2kPa（47mmHg)，BE:-8mmol／L，AB:18mmol／L，SB:19mmol／L，SaO[2.gif]:85％，WBC:15.3×10[~9.gif]／L，N:0.92。
提问：根据以上结果结合该病人情况，主要考虑哪些诊断？
A．代谢性酸中毒
B．代谢性碱中毒
C．呼吸性碱中毒
D．呼吸性酸中毒
E．代偿性呼吸性碱中毒
F．肺部感染
G．颅内感染
H．呼吸功能衰竭
答案：ADF
解题思路：患者出现呼吸浅快，痰多,体温升高，WBC↑，而且仍呈浅昏迷状，伤后有呕吐史，易发生呼吸道误吸，导致肺部通气不足，CO[2.gif]潴留，O[2.gif]分压降低，血气分析提示PaO[2.gif]↓、PaCO[2.gif]↑、PH、AB、SE、BE、SaO[2.gif]均↓，因此，可考虑为呼吸性和代谢性酸中毒，肺部感染。但尚未出现呼吸衰竭。呼吸衰竭时可出现明显的缺氧、CO[2.gif]潴留和呼吸性酸中毒，一般PCO[2.gif]低于8kPa（60mmHg)，PaCO[2.gif]高于6.7kPa（50mmHg)。至于颅内是否存在感染情况，尚不能肯定，还需做进一步检查，故第7项作为无效答案。
